肌骨超声在RA的应用复习进程课件.ppt

肌骨超声在肌骨超声在RARA的的应用用v检查目的检查目的v采用高频超声作为评价手段来观察采用高频超声作为评价手段来观察 RA病变炎症活跃度 RA治疗结果 RA预后 一般情况一般情况对称性小关节，慢性滑膜炎对称性小关节，慢性滑膜炎我国患病率我国患病率0.32%0.32%0.36%0.36%美日分别为美日分别为3.0%3.0%和和0.3%0.3%我国平均发病年龄为我国平均发病年龄为 36.512.336.512.3岁岁男女男女1 1比比3 3类风湿关节（类风湿关节（RARA）影像学检查：影像学检查：X X线线 CT CT（双能量（双能量CTCT）超声超声(MSUS)(MSUS)MRI MRI 超声检查超声检查v 1999年，德国年，德国 Backhaus等通过一个前瞻性等通过一个前瞻性的对照实验比较了的对照实验比较了X线、同位素显像、及增强线、同位素显像、及增强MRI对对手关节的诊断价值：手关节的诊断价值：v超声和超声和MRI对于对于X线正常的病例有很大的诊断价值线正常的病例有很大的诊断价值v显示滑膜炎，高频超声甚至比显示滑膜炎，高频超声甚至比MRI更敏感v国内有研究证实超声对诊断类风湿关节炎具有重国内有研究证实超声对诊断类风湿关节炎具有重要的意义。

要的意义v超声在超声在RA的早期诊断方面具有优势的早期诊断方面具有优势,在在RA治疗治疗随访中起着同样重要的作用随访中起着同样重要的作用v超声检查不仅可发现超声检查不仅可发现RA早期病变，更有助于评早期病变，更有助于评价价RA的活动度的活动度v在在RA药物疗效监测方面也有其优势药物疗效监测方面也有其优势v超声检查有利于发现亚临床滑膜炎超声检查有利于发现亚临床滑膜炎临床确诊：临床确诊：符合美国风湿病学会符合美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟欧洲抗风湿病联盟 2010 年年 RA 分类标准分类标准v2010年年ACR/EULAR共同制订的共同制订的RA分类标准分类标准必要条件：必要条件：v1、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声超声或或MRI）v2、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征征诊断标准：诊断标准：v1、满足、满足2项必要条件，并有放射学典型项必要条件，并有放射学典型RA骨破坏改变，可骨破坏改变，可明确诊断为明确诊断为RAv2、无放射学典型、无放射学典型RA骨破坏改变者需进入骨破坏改变者需进入RA分类评分系统分类评分系统（如下评分表）。

总评分大于（如下评分表）总评分大于6分则提示为确定的分则提示为确定的RA20102010年年ACR/EULAR RAACR/EULAR RA分类评分系统分类评分系统注：注：1.1.在每一部分中，选取最高分如一个患者有在每一部分中，选取最高分如一个患者有5 5个小关个小关 节和节和4 4个大关节受累，则得个大关节受累，则得3 3分2.2.四个部分所得分数之和四个部分所得分数之和6 6分分，则确定为，则确定为RARA3.3.如为如为3 3分或分或4 4分（还没有最后确定）分（还没有最后确定）-6-6之间为可能之间为可能RARA抗抗CCP:CCP:抗环瓜氨酸抗环瓜氨酸,CRP:,CRP:C C反应蛋白反应蛋白),ESR:),ESR:血沉，血沉，RFRF：类风湿因子）：类风湿因子）超声仪器条件超声仪器条件v高频高频 彩色彩色 多普勒超声诊断仪多普勒超声诊断仪v宽频线阵探头，中心频率宽频线阵探头，中心频率10MHz仪器调节仪器调节预设预设 ：“MSKMSK”条件条件深度：调节感兴趣区（关节）位于屏膜中心深度：调节感兴趣区（关节）位于屏膜中心焦距：将焦点调至感兴趣区焦距：将焦点调至感兴趣区骨骼肌肉低速血流条件，骨骼肌肉低速血流条件，深度调节至最深并聚焦于深度调节至最深并聚焦于屏幕上屏幕上 1/31/3，彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声信号彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声信号检查注意事项检查注意事项v随时调节仪器随时调节仪器v观察血流时探头不要加压观察血流时探头不要加压v积液测量时探头不要加压积液测量时探头不要加压v用较多量耦合剂，用较多量耦合剂，压力适度，压力适度，防止滑膜变形，防止滑膜变形，以求获得最佳图像。

以求获得最佳图像v避免各向异性，在关节弯曲处采用避免各向异性，在关节弯曲处采用“水浴法水浴法”以以提高弯曲关节显示率提高弯曲关节显示率v观察受检部位是否存在异常声像改变，观察受检部位是否存在异常声像改变，能量多普勒检测掌指关节滑膜炎加压时原有的关节内多普勒信号消失加压时原有的关节内多普勒信号消失食指掌指关节纵切面能量多普勒显示典型的滑膜炎食指掌指关节纵切面能量多普勒显示典型的滑膜炎关节弯曲处采用关节弯曲处采用“水浴法水浴法”v 根据受检关节数目不同应用高频超声评估主要有根据受检关节数目不同应用高频超声评估主要有 7 个关节评分、个关节评分、12 个关节评分、个关节评分、28 个关节评分、个关节评分、44 个关节评分、个关节评分、78 个关节评分等几种方法个关节评分等几种方法v 为了简化和规范在为了简化和规范在 RA 患者滑膜炎的超声检查，患者滑膜炎的超声检查，国外学者通过大量临床研究来尝试制定适当的滑膜炎国外学者通过大量临床研究来尝试制定适当的滑膜炎得分测量系统得分测量系统Backhaus 等等 应用应用 7个关节（个关节（腕腕关节、关节、MCP 2、MCP 3、PIP 2、PIP 3、MTP 2、MTP 5）评分法来评估评分法来评估 RA 疾病活动度和疾病活动度和疗效。

疗效有研究发现少关节组合的超声检查与有研究发现少关节组合的超声检查与 78 个关个关节组合超声检查高度一致性，节组合超声检查高度一致性，且上述所有关节组合超且上述所有关节组合超声检查均能够很好的评估声检查均能够很好的评估 RA 的疗效7 个关节示意图个关节示意图M TP 2M TP 2腕关节腕关节MCP 2MCP 2M CP 3M CP 3PIP 3PIP 3PIP 2PIP 2M TP 5M TP 5 手背或手掌向上伸直平放于检查床或桌上，（检查足部手背或手掌向上伸直平放于检查床或桌上，（检查足部时站立于床或椅上），时站立于床或椅上），尽量保持手部和足部放松并维持检查尽量保持手部和足部放松并维持检查中固定状态，中固定状态，选择患者自我感觉症状最严重或者临床体检肿选择患者自我感觉症状最严重或者临床体检肿痛最明显的一侧手关节和相对应的一侧足关节，痛最明显的一侧手关节和相对应的一侧足关节，共共 7 个关节个关节区区，14个检查部位个检查部位v 检查内容包括第检查内容包括第 2、3 掌指关节（掌指关节（MCP2、MCP 3）背侧及掌侧背侧及掌侧，MCP 2 桡侧，桡侧，第第 2、3 近端近端v指间关节（指间关节（PIP2、PIP3）背侧及掌侧；背侧及掌侧；v 第第 2、5跖趾关节（跖趾关节（MTP2、MTP 5）v 足背侧，足背侧，MTP 5 腓侧；腕关节背侧正中腓侧；腕关节背侧正中v及背侧尺侧等，及背侧尺侧等，对观察部位均行多切面对观察部位均行多切面v扫查。

扫查重点观察重点观察滑膜增生、滑膜内血流信号滑膜增生、滑膜内血流信号v、骨侵蚀、骨侵蚀、关节积液关节积液 4 个方面情况个方面情况检查方法检查方法掌指关节掌指关节（MCP2MCP2、MCP3MCP3）背侧纵切面和横切面背侧纵切面和横切面PPPPmbmb掌指关节掌指关节（MCP2MCP2、MCP3MCP3）掌侧纵切面掌侧纵切面PPPPmbmb掌指关节掌指关节（MCP2MCP2）桡侧切面桡侧切面mbmbPPPP 近端指间关节（近端指间关节（PIP2PIP2、PIP3PIP3）背侧切面背侧切面PPPPmpmp近端指间关节（近端指间关节（PIP2PIP2、PIP3PIP3）掌侧切面掌侧切面mpmpPPPP跖趾关节背侧纵横切面跖趾关节背侧纵横切面PPPPomommthmthmthmthomom跖趾关节（跖趾关节（MTPMTP）腓侧腓侧ppppomommthmth腕关节：背侧纵切面腕关节：背侧纵切面MetMetCapCapLunLunRadRad腕关节：尺侧纵切面腕关节：尺侧纵切面LtLtRadiusRadiusUlnaUlnaECRBECRBECRLECRLEPLEPL腕关节：背侧横切面腕关节：背侧横切面腕关节：掌侧横切面腕关节：掌侧横切面ScaScaPisPisS SS SS SS Sd dd dd dd d晨僵晨僵晨僵晨僵痛与压痛痛与压痛痛与压痛痛与压痛关节肿关节肿关节肿关节肿关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿性血管炎类风湿性血管炎类风湿性血管炎类风湿性血管炎多系统受累多系统受累多系统受累多系统受累肺肺肺肺心心心心血液系统血液系统血液系统血液系统+关节病变关节病变关节外病变关节外病变临床表现临床表现RA病理改变：病理改变：滑膜炎期滑膜炎期 肉芽肿期肉芽肿期 纤维化期纤维化期 RARA病理改变在关节滑膜、急性期滑膜充血、病理改变在关节滑膜、急性期滑膜充血、水肿、继而渗出产生积液。

水肿、继而渗出产生积液慢性期滑膜出现增生、肥厚，呈结节状，慢性期滑膜出现增生、肥厚，呈结节状，滑膜毛细血管及成纤维细胞增生形成肉芽肿，滑膜毛细血管及成纤维细胞增生形成肉芽肿，逐渐向关节软骨蔓延，形成血管翳破坏关节逐渐向关节软骨蔓延，形成血管翳破坏关节软骨病变发展，关节内纤维组织增生形成纤软骨病变发展，关节内纤维组织增生形成纤维粘连，关节出现纤维僵直维粘连，关节出现纤维僵直晚期关节软骨广泛破坏，软骨下骨质暴露，晚期关节软骨广泛破坏，软骨下骨质暴露，最终导致关节骨性强直关节囊和周围韧带、最终导致关节骨性强直关节囊和周围韧带、肌肉同时受累肌肉同时受累关节超声检查内容关节超声检查内容滑膜增厚与关节腔积液滑膜增厚与关节腔积液滑膜血管翳形成滑膜血管翳形成肌腱、腱鞘炎肌腱、腱鞘炎软骨改变，骨侵蚀软骨改变，骨侵蚀关节积液关节积液腱鞘、腱围炎、积液腱鞘、腱围炎、积液RARA高频超声表现高频超声表现骨糜烂骨糜烂骨赘形成骨赘形成关节腔内晶体关节腔内晶体类风湿关节炎早期典型超声表现类风湿关节炎早期典型超声表现渗出和滑膜炎渗出和滑膜炎对滑膜炎的严重程度进行分级对滑膜炎的严重程度进行分级滑膜厚度（灰滑膜厚度（灰阶超声）超声）伸指伸指肌腱肌腱周周围皮下皮下水水肿关节关节间隙间隙增宽增宽，滑，滑膜内膜内组织组织增生增生边缘 骨糜烂的超声特点骨糜烂的超声特点边缘不规则基底不连续，声波可以穿过伴有活动性滑膜炎患者患者 女女 5151岁岁 RARA病程病程5 5年，年，左左3 MCP3 MCP高频超声评价方法高频超声评价方法半定量评分半定量评分 滑膜炎评分滑膜炎评分 能量多普勒评分能量多普勒评分 骨质侵蚀评分骨质侵蚀评分定量测定定量测定 滑膜炎厚度滑膜炎厚度 腱鞘腱鞘/腱周炎症厚度腱周炎症厚度v在早期、亚临床表现期、滑膜炎在早期、亚临床表现期、滑膜炎/腱鞘炎模糊时超声腱鞘炎模糊时超声能确定关节炎症。

能确定关节炎症vACR/EULAR 2010 RAACR/EULAR 2010 RA分类标准更强调关节炎症数，分类标准更强调关节炎症数，USUS有助于提高诊断率（有助于提高诊断率（10%10%）v 未分化多关节痛患者中，未分化多关节痛患者中，USUS鉴别鉴别RARA的敏感性、特的敏感性、特异性、阳性似然率分别达到异性、阳性似然率分别达到92.3%92.3%、91.7%91.7%和和1111v似然率：似然率：是是指用诊断试验中某些指标比值来做判断有病或无病正确与否可靠程度的指标指用诊断试验中某些指标比值来做判断有病或无病正确与否可靠程度的指标Modern Rheumatology,2009;19(5):502-6RA超声分级标准超声分级标准 v2003年年Marcin Szkudlarek 系统地提出。