富血小板血浆联合微粒皮移植治疗难愈性创面的疗效观察与分析.docx

富血小板血浆联合微粒皮移植治疗难愈性创面的疗效观察与分析 [摘要] 目的：观察应用富血小板血浆(Platelet-Rich Plasma，PRP )结合微粒皮移植治疗难愈性创面的临床疗效及探讨其进一步促进创面愈合的应用价值方法：对2015年9月至2017年9月期间收治的12例经临床治疗1个月后创面不愈合的患者，使用PRP联合微粒皮移植治疗在患者正常的皮肤组织上，按供受比1:4～1:8设计供区取刃厚皮，并将其制备成微粒皮，同时采用PRP制备用套装制成PRP凝胶，经彻底清创后先将微粒皮均匀移植至创面，再用PRP凝胶均匀全部覆盖，以聚氨酯泡沫敷料包扎固定术后第6天首次换药，每隔3天换药观察1次，连续观察2周，随访1～2月，观察创面愈合情况结果：经治疗后的12例患者均在20天内达到满意愈合，随访无复发，供皮区7天内愈合结论：PRP联合微粒皮移植治疗难愈性创面有良好的疗效，其进一步缩短平均住院时间、提高创面愈合质量、减少供区损伤，值得探讨研究和在临床中推广应用[关键词] 富血小板血浆 微粒皮移植 难愈性创面 疗效观察一般认为，难愈性创面是由各种原因引起的，经正规治疗超过一个月仍未愈合或没有愈合趋势的创面[1]。

其形成原因多样、影响愈合的因素较多、治疗过程复杂而漫长住院时间长、费用高、手术不止一次是难愈性创面治疗的共性问题传统的创面治疗方式以手术为主，如皮片或皮瓣移植，但手术治疗方案并不能适用于所有的难愈性创面，多因发生慢性难愈创面的患者常伴有年龄偏高、合并有全身性疾病（如糖尿病、痛风、类风湿）及各系统疾病等问题，不宜实施手术或较复杂手术治疗，对于这一类型易感人群或绝大部分难愈性创面，皮片移植相对于皮瓣移植来说，更简单快速有效或更适合常用，最终修复的结果也是满意的[2]微粒皮移植也是皮片移植的其中之一，其特点是利用较小面积的皮源修复较大面积的创面，主要用于特大面积重度以上烧伤创面的治疗上，其他领域应用较少PRP用于治疗难愈性创面的临床应用报道目前较少，其具有非手术促进创面愈合的特点已经越来越备受烧伤整形外科等专业所认识，PRP联合微粒皮移植修复难愈性创面可发挥两者的优势，加速创面愈合，同时最大限度减轻对患者局部或全身的影响，减少正常组织损伤我科对2015年9月至2017年9月期间收治的12例经正规治疗1个月后不愈合的创面，尝试使用PRP结合微粒皮移植方法治疗，取得满意疗效，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 12例患者，其中男 8 例，女 4 例； 年龄 45～75 岁，平均 60岁，病程时间 1～6个月。

足趾背皮肤缺损伴痛风结石1例，左下肢糖尿病足截肢后残端感染不愈合 1例，足背皮肤感染后溃疡形成1例，小腿静脉瘀滞性溃疡2例， 外伤致小腿皮肤溃疡4例， 足背糖尿病性溃疡3例，创面面积大小为4.5～42cm2 ，所有患者入院后采用清创、换药、抗感染、负压引流等治疗，疗程1月～2月，创面不愈合1.1.2 排除病例: (1)血液性疾病患者；(2)恶性肿瘤患者；(3)血源性感染例或者绿脓杆菌感染创面；(4)凝血酶过敏的患者；(5)创面有异物或者坏死组织创面；（6）有骨骼及肌腱外露创面7）长期服用激素的类风湿患者8）创面大于80 cm2者1.2 自体PRP的制备在无菌条件下抽血及操作，采用PRP制备用套装（山东威高新生医疗器械有限公司）， 用二次离心（第一次离心2000r/min，第二次离心2200r/min）法对血液离心得到高质量的PRP 手术开始时抽取患者静脉血50ml， 利用制备套装及专用离心机，提取出约10mlPRP，摇匀，根据创面大小，将PRP与血凝酶快速混合，制备成PRP凝胶备用1.3 治疗方法1.3.1 PRP治疗前：采用手术清创、负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）治疗或换药等方式准备创面，控制创面感染、去除坏死组织，促进创面血运。

积极治疗基础疾病，如控制血糖血压等，改善患者一般情况1.3.2 PRP治疗中：①常规依次消毒取皮区及植皮区，常规局部浸润麻醉，根据创面大小，用滚轴取皮刀取刃厚皮，供受区比例约1:4～1:8，将刃厚皮用剪刀加工成微粒皮备用，取皮区油纱布覆盖，常规包扎②创面予简单清创，去除表面部分老化水肿或感染的肉芽组织，造成新鲜创面，仔细止血，用生理盐水冲洗后，用无菌纱布吸干水分，将微粒皮用刀柄均匀涂抹在创面上，再将PRP凝胶覆盖在创面上， 用聚氨酯泡沫敷料包扎固定1.3.3 PRP治疗后：根据创面细菌培养选择敏感抗生素抗感染治疗，继续治疗基础疾病，下肢创面三天内禁止下地行走，予抬高患肢，活血消肿，如无特殊情况，术后6天首次打开贴膜换药，观察PRP凝胶贴附及创面愈合情况，如无感染及脱落，继续保留凝胶，常规消毒，油纱覆盖，纱布常规包扎，隔3天换药1次，两周后出院， 门诊换药或随访1～2月1.4 观察指标观察对比PRP治疗前后创面的大小，术后6天、10天、14天创面愈合情况；创面愈合时间；观察微粒皮与创面贴附情况，PRP凝胶是否影响微粒皮贴附； 观察创面有无感染；创面愈合后期有无水疱形成或破损；取皮区愈合情况。

2 结果本组病例通过12例患者经一次PRP及微粒皮移植治疗，创面痊愈其中6天内愈合1例；7～10天愈合3例；11～14天愈合5例；15～18天愈合2例最短6天，最长17天，平均11.5天PRP凝胶无脱落移位，未见PRP凝胶与微粒皮粘附或导致微粒皮脱离创面情况，微粒皮与创面贴附及成活良好所有观察创面均未见感染情况出院后换药、随访1～2月创面愈合区无水疱形成及破损情况所有病例取皮创面未见感染，一周内全部愈合3 讨论难愈性创面的治疗是多措施、全身性、综合性的治疗，手术治疗与其他治疗措施一样，仅仅是一种治疗方式，手术治疗的目的是以相对较小的代价获得创面修复因此在选择手术方式修复时，既要看到手术修复创面的优势，也不能忽视手术带来的创伤[3]手术疗法如皮片、皮瓣移植是目前治疗难愈性创面常用的有效的治疗方法，其缺点是创伤大、风险高、需对正常组织产生损伤，一些手术技术要求高，不易开展另外，有难愈性创面的患者大多伴有全身性疾病、年龄大，不能耐受手术或较大、较复杂手术，一部分患者经创面长期折磨，经历多次手术或手术失败，对手术产生恐惧心理，不接受手术治疗方案对于这些患者及创面，我们可以采用非手术治疗方案—富血小板血浆（PRP）进行治疗。

PRP是通过离心的方法从全血中提取的血小板浓缩液，含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白，富含大量、多种生长因子，在骨科、颌面外科、整形外科等领域均有应用，PRP用于治疗难愈性创面是近年研究的热点，其具有促进组织愈合、促进炎症消退的作用[4]，临床上也越来越多的用于难愈性创面的治疗将PRP与凝血酶按10：1比例混合形成凝胶，可以有效防止血小板的流失，从而保证了生长因子长时间维持于较高的浓度，作用更长久，同时还具有促进凝血、收缩创面的作用[5]Dart等将PRP应用于创面，证实可以促进创面愈合的速度和质量[6]郭彦杰等将PRP用于治疗下肢慢性难愈性伤口，证实PRP能有效促进软组织缺损修复，加速下肢慢性难愈性伤口愈合[7]陈健明等用PRP治疗慢性难愈性伤口，证实其是有效、实用的方法[8]因此，PRP治疗难愈性创面的临床疗效是肯定的，相对手术治疗，PRP具有安全、制备方便、无痛微创等优点[7]，特别是对于一些年老体弱、全身疾病多、无法手术或拒绝手术治疗的患者，PRP优势明显但是，我们发现PRP也存在不足之处：(1)研究发现激活后的PRP直接释放的生长因子95%在1h内释放，体外3天，体内5～7天，诱导巨噬细胞到局部释放大量生长因子7～14天，高浓度的生长因子对于组织细胞的刺激可增加自分泌及旁分泌2～4周。

李明等人的研究发现在PRP治疗的4周内创面处于持续修复状态，而在第1周内创面有相对更大的修复程度，随着时间推移，促创面愈合作用逐渐减弱[9]因此需要再次使用PRP治疗多次使用PRP，导致费用增高，病人经济负担加重，部分患者无法负担2)尽管PRP治疗难愈性创面效果明显，有些病例使用PRP还不止一次，但创面愈合时间也较长，到后期愈合缓慢，创面面积较大者愈合时间更长3)虽然PRP中的白细胞有抗炎、增强局部抗感染能力，体外也有一定的抗菌活性，对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌抑制作用，但其具有时效性，最长可持续近24小时,24小时后无抑菌效果[4、11]但对铜绿假单胞菌[ 11]等其他一些细菌是无抑制作用的，创面暴露时间长，受细菌污染、感染风险增加，影响PRP治疗效果，导致病情反复或加重，最终导致创面迁延不愈，甚至创面恶化因此，怎样在利用PRP优势的基础上进一步加快创面愈合，又能最大限度减少对患者的损伤，降低医疗风险，弥补PRP治疗中的不足之处，是值得我们思考的PRP结合微粒皮移植，是一个创新的治疗方式微粒皮具有少量自体皮覆盖较大面积创面的优势，取皮面积小、创伤小、取皮创面易愈合，局麻下进行，手术风险小、易操作、成活率高、费用低，符合难愈性创面患者治疗的要求。

微粒皮移植是将少量患者自体皮制作成直径小于1mm的皮肤微粒，然后将微粒皮均匀分布于创面上，依靠微粒皮边缘细胞向外扩张，微粒间新生表皮相互融合，从而达到自体皮覆盖较大面积的创面当微粒皮的扩张比在5:1-10:1时具有良好的愈合效果，其愈合可达90%以上[12] 微粒皮长期以来用于大面积烧伤的创面治疗，研究也较多，效果确切但用微粒皮移植治疗其他创面的报道不多，近年来开始有人将微粒皮用于慢性难愈性创面及外科修复领域，如用自体微粒皮移植治疗慢性难愈性创面，效果良好[13]，将微粒皮应用于外科修复领域，利用自体微粒皮代替大块自体移植的修复皮肤创面，效果理想[14]微粒皮移植后一般需要敷料覆盖，目前公认的最好的敷料是异体皮，但使用异体皮存在医学伦理及和合法性的问题，临床应用受到严格限制用PRP凝胶直接覆盖微粒皮，再用聚氨酯泡沫敷料包扎固定，即为微粒皮成活提供湿润的环境，又能提供大量生长因子，同时还有抗感染能力，微粒皮与PRP巧妙的结合，协同发挥自身优势，促进创面愈合PRP结合微粒皮移植修复难愈性创面，效果明显，其平均愈合时间明显高于目前PRP治疗难愈性创面的文献报道的平均愈合时间，取皮区的损伤也较小，住院时间及治疗费用也大幅减少，值得在临床中推广应用，存在的一些问题与不足，例如最适合的供受区比例、PRP的量化程度等诸多问题，需进一步深入研究、观察，得出更全面的结论和指导意见。

参考文献[1] 杨宗城.中华烧伤医学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：256-277.[2] Anderson JJ，Wallin KJ，Spensher L，et al. Split thickness skin grafts for the treatment of non-healing foot and leg ulcers in patients with diabetes: a retrospective review [J]. Reconstr Microsurg，2013，29:407-416.[3]陈欣.浅谈难愈性创面的外科治疗［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2014，1:9-12.[4]王君婷，回蔷，郭冰玉，等.富血小板血浆在慢性创面修复中的应用［J］.中国整形美容外科杂志，2017，28（1）：63-64.[5]丁伟佳，胡 检，罗莞超，等.自体富血小板凝胶局部治疗静脉性溃疡临床疗效分析［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2012，7（2）：44-8.[6] Dart AJ，Doeling BA，Smith CL，et al .Topica。