厦门市房屋建筑和市政基础设施工程施工许可申请表.doc

1附件 1编号：FJSGXK-0592-XX-201X-XXXXX(由受理机关填写)厦门市房屋建筑和市政基础设施工程施工许可申请表建设单位：法定代表人：填表日期：厦门市建设与管理局 制2填表须知1．编号说明，FJSGXK-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（施工许可简称-区号-区县标识-年份-序号） ，例如FJSGXK-0592-SM-2012-00075表示2012 年思明区核发的第75 份施工许可区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA2．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证3．招投标的项目应提交中标通知书，非招投标的项目应提交企业资质证书4．证明材料为复印件的，应与原件核对5．办理时限：一个工作日3联系人 建设单位 联系建设单位地址工程名称工程地点合同开工日期合同竣工日期合同价格（万元）栋数地上层数建筑面积（m2）或市政长度（m）地下层数工程类型□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构□其它 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体□其它 施工总包单位施工分包单位勘察单位设计单位监理单位4工程质量安全监督机构序序 号号应具备的条件应具备的条件要件要件是否齐备是否齐备1建设工程用地批准手续证明资料建设用地红线批准文件□是□否2建设工程规划许可证明资料建设工程规划许可证或规划部门出具 的设计方案审查意见□是□否3施工现场已经具备施工条件现场照片或其他证明材料□是□否4核准发包方式的证明资料报建表□是□否经报备的施工合同□是□否 5已按规定确定施工单位 施工中标通知书或施工企业资质证书□是□否监理合同□是□否 6已按规定委托监理 监理中标通知书或监理企业资质证书□是□否施工图审查合格书□是□否7设计文件已按规定进行审查消防设计审核意见书 或备案证明材料 （办理桩基施工许可时无需提交）□是□否8已办理工程质量、安全监督手续工程质量安全监督申请表□是□否9建设资金已经落实保函□是□否建 设 单 位 意 见上述表内容已审核，证明文件真实有效、齐备，具备施工许可办理条件，现申请办理 施工许可证。

建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人： (签字或盖章) (签字或盖章) 建设单位（盖章） 代建单位（盖章）年 月 日 年 月 日5发 证 机 关 意 见经办人： 审查人： 发证机关（盖章） (签字或盖章) (签字或盖章) 年 月 日6附件 2编号：FJZLJD-0592-XX-201X-XXXXX(由受理机关填写) 厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量 安全监督申请表建设单位：法定代表人：填表日期：厦门市建设与管理局 制7填表须知1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号） ，例如 FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示 2012 年思明区办理的第 75 份工程质量安全监督。

厦门市的质量监督与安全监督合并申报，区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理3．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证4．证明材料为复印件的，应与原件核对5．办理时限：即办8工程名称工程地点合同价格（万元）栋数建筑总高度地上面积地上层数建筑面积（m2）或市政长度（m）地下面积地下层数工程类型□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构 □其它 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体□其它 基础类型□独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 □桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ）□其它基础类型 参建各方责任主体资质 等级法定 代表人联系项目 负责人联系建设 单位代建 单位勘察 单位设计 单位监理 单位9施工 单位序序 号号证明文件及材料证明文件及材料( (按规定不需要提供的材料请注明按规定不需要提供的材料请注明““不需要不需要”)”)是否齐备是否齐备1建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见□是□否2经报备的施工合同□是□否3监理合同□是□否4建筑施工企业安全生产许可证□是□否5建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单□是□否6建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、 比例和使用计划□是□否7按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同□是□否8工伤保险参保证明□是□否9建筑意外伤害保险投保证明□是□否10施工组织设计□是□否11危险性较大的分部分项工程清单□是□否12质量安全技术措施审核表□是□否13施工图审查合格书□是□否建 设 单 位 意 见上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。

建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人： (签字或盖章) (签字或盖章) 建设单位（盖章） 代建单位（盖章） 年 月 日 年 月 日10质 量 安 全 监 督 机 构 意 见经办人： 审查人： 单位（盖章） (签字或盖章) (签字或盖章) 年 月 日11附件 3厦门市房屋建筑和市政基础设施工程 质量安全技术措施审核表工程名称：工程名称：序序 号号施工安全技术措施材料施工安全技术措施材料( (按规定不需要提供的材料请注明按规定不需要提供的材料请注明““不需要不需要”)”)监理单位监理单位审查情况审查情况1已按规定编制施工组织设计并按规定报审□是□否2施工组织设计中有根据建筑工程特点制定的相应质量安全技术措施□是□否3施工组织设计中有相邻建筑物和有关设施保护措施、施工现场安 全防护设施搭设方案或者措施，临时设施规划建设方案及总平面 布置图□是□否4专业性较强或危险性较大的工程已编制质量安全专项施工方案□是□否5按规定需要专家论证的安全专项施工方案已经论证、审查通过□是□否6设计单位已按规定提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议 和指导意见□是□否监 理 单 位 意 见总监理工程师： 单位（盖章）(签字或盖章) 年 月 日建 设 单 位 意 见建设单位项目负责人： 代建单位项目负责人： (签字或盖章) (签字或盖章) 建设单位（盖章） 代建单位（盖章）年 月 日 年 月 日12附件 4编号：FJYSBA-0592-XX-201X-XXXXX(由受理机关填写)厦门市房屋建筑和市政基础 设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：厦门市建设与管理局 制13填表须知1．编号说明，FJYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简称-区号-区县标识-年份-序号)，例如FJYSBA-0592-SM-2012-00075表示 2012 年思明区办理的第 75 份竣工验收备案。

区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA2．本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份3．办理时限：六个工作日14联系人 建设单位 电 话建设单位地址工程名称工程地点合同开工日期合同竣工日期合同价格（万元）栋 数地上层数建筑面积（m2）或市政长度（m）地下层数工程类型□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构□其它 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体□其它 施工许可证编号施工单位勘察单位设计单位监理单位工程质量安全监督机构15序序 号号要件要件( (按规定不需要提供的材料请注明按规定不需要提供的材料请注明““不需要不需要”)”)是否齐备是否齐备1施工许可证□是□否2施工图审查合格书□是□否3勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否4设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否5监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否6施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否7规划认可文件或准许使用文件□是□否8环保认可文件或准许使用文件□是□否9人防认可文件或准许使用文件□是□否10公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣 工验收合格的证明文件或备案证明材料□是□否11城建档案认可文件□是□否12结构安全和重要使用功能检验资料（仅市政基础设施工程提交）□是□否13施工单位签署的质量保修书□是□否14《住宅质量保证书 》 （住宅工程）□是□否15《住宅使用说明书 》 （住宅工程）□是□否16住宅分户验收汇总记录（住宅工程）□是□否17施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证 明材料或其他相关证明材料□是□否18工程质量监督报告（质量监督机构提供）□是□否19建设工程竣工验收报告（建设单位提供）□是□否建 设 单 位 意 见上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。

建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人： (签字或盖章) (签字或盖章) 建设单位（盖章） 代建单位（盖章）年 月 日 年 月 日 备 案 机 关 意 见经办人： 审查人： 备案机关（盖章） （签字或盖章) (签字或盖章) 年 月 日16附件 5厦门市房屋建筑和市政基础设施工程 竣工验收质量合格文件工程名称工程地点工程竣工验收质量评定（自评）内容（可附页）项目负责人:年。