急性心力衰竭的诊疗.docx

急性心力衰竭的诊疗定义急性心力衰竭是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院 治疗的、危及生命的紧急情况可以是首次急性发作，也可以是慢性心力衰竭(CHF)急性失代偿(ADHF)可以是收缩性或舒张性心力衰竭多数患者有 肺循环淤血、水肿和/或体循环淤血的表现临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见AHF按左右心系统分为急性左心衰和急性右心衰急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、 心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力 增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注 不足和心原性休克的一种临床综合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负 荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征而在临床情况中， 两者常常共存• AHF 的常见病因：(1) 慢性心衰急性加重；(2) 急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3) 急性血液动力学障碍• AHF 的常见诱因：(1) 可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速或缓慢心律失常/传导阻滞；急性冠脉综合征(ACS ); ACS的急性机械并发症(室间 隔穿孔等)；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；外科或围术期问题；围 产期心肌病 。

2) 可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染(最常见为肺部感染，以及感染性心内膜炎)；支气管哮喘或COPD恶化；贫血；肾脏 功能异常；饮食或药物治疗依从性差；医源性因素(如：药物相互作用、非甾体或甾体类 药物)；甲状腺功能减低或亢进；酗酒或接受毒品AHF的典型症状咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰、大汗 呼吸急促、紫绀、下肢水肿 发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍. AHF的典型体征颈静脉怒张、两肺满布干湿啰音 心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降 急性右心衰可出现肝肿大严重者可出现心源性休克急性左心衰的诊断步骤考虑肺部疾病 或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现、 ECG改变、胸部X线检査、血 气分析、超声心动图进一步治疗初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP初始治疗异常明确诊断，作出心衰分级、 评估严重程度、确定病因对于疑似心衰患者的评估建议所有怀疑AH F的患者除采集病史、症状和体征外，应进行：1. 超声心动图评估心脏局部和整体的结构和功能、心电图检查判断有无心律失常 和急性心肌缺血、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、 血清铁／总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、、血脂及甲状腺功能、全 血细胞计数（均为I/C）;2. 胸部X线（Ila/C）检查评估心脏大小、肺淤血情况及有无肺部基础疾病；3. 心衰标志物：血浆B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP ）检查（IIa/C） ，并监测血氧饱和度。

心衰标志物BNP/NT-proBNP临床意义•1. 心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPV100ng/L或NT-proBNPV300ng/L,心衰可能性很小，其阴性预测 值为90%；如BNP>400ng/L 或NT-proBNP> 1500ng/L，心衰可能性很大， 其阳性预测值为90%急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平 正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性•诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度〉450ng/L，50岁以上血浆浓度〉 900ng/L，75岁以上应〉1800ng/L，肾功 能不全（肾 小球滤过率V 60ml/min）时应 >1200ng/L如检测值介于上述两截点之间（“灰区值”），可能是程度较轻的急性 心衰，或是非急性心衰原因所致的NT-proBNP轻增高，（如心肌缺血、房 颤、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查 结果进行进一步的鉴别诊断心衰标志物BNP/NT-proBNP临床意义2. 心衰的危险分层：有心衰临床表现、 BNP/NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。

3. 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良NT-proBNP>5000ng/L提示心衰 患者短期（76天内）死亡风险较高；〉1000ng/L提示长期（1年内）死亡风险 较高4. 急性心衰治疗有效者NT-proBNP水平迅速降低建议在患者就诊时（治疗前）和治疗后病情稳定时作NT-proBNP的系列检测，如治 疗后NT-proBNP下降30%以上，则考虑患者预后良好如无治疗前NT-proBNP检 测数据，则V 4000ng/m l也可作为治疗后预后得到改善的指标心源性休克是由于HF导致的终末器官低灌注状态•诊断标准包括：（1） 持续性低血压，收缩压W90mmHg或平均动脉压下降±30mmHg, 或高血压患者收缩压较原来下降60mmHg,且持续30 min以上，需要循 环支持2） 血液动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP） ±18mmHg,心脏指数＜2.2 L •min-i・m-2 （有循环支持时）或1.8 L・min-i・m-2 （无循环支持时）3） 组织和脏器低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少 （V30 ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒急性心衰的治疗 治疗目的：改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改 善远期预后；治疗目标：① 纠正缺氧，② 维持血压和组织灌注，③ 降低肺动脉楔压（PCWP），减轻肺水肿,④ 增加心输出量，改善动脉供血；治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常。

急性心衰的治疗理念“打马”综合治疗理念，包括：传统意义“打马”（应用血管活性药让功能不全的心脏再更多工作以度 过面前的难关）；推车（各种心脏辅助ECMOIABP帮助功能不全的心脏度过难关）； 卸载（心脏休息即最大限定的减少心脏做功）以上综合治疗原则使心功能不全的患者最终度过难关急性心衰治疗——处理流程硝酸酯类药 物（IIa, B） 硝普钠（IIb,B）奈西利肽（重 组人 BNP, IIa,B）ACEI重组人松弛 素 -2（Serelaxin）收缩压王90讣也11无禁总证低血压“低心捷出虽、低灌注正性肌力药物仍显薯低血JR或心惊性休克血洽收缩药物刑断血压、血氧、廉址悄况戶Ex «**« 血x-民 低低少:调整蓟物.漂浮导脣，主动牀内球春反搏•心室机械辅助装置 吸氧*无创通气.有创通气调整利尿剂.改暑肾那注，瘵浮导管，超滤一般处理原则体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻心脏前负荷给氧指南明确只适用于低氧血症和呼吸困难明显的，尤其指端血氧饱和度v 90％的患者无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和 心输出量下降如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO三95%（伴COPD者SaO >90%）。

22给氧方式：①鼻导管吸氧：低氧流量（l~2L/min）开始，根据动脉血气分 析结果调整氧流量②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者③面罩 持续气道正压呼吸或无创正压通气（CPAP/NIPPV）,如果经药物及CPAP/NIPPV治疗，仍有低氧血症、神志不清、或心脏停跳 的患者，采用气管插管机械通气一般处理原则镇静吗啡可以引起静脉的扩张和轻度的动脉扩张，并降低心率的作用一旦 建立静脉通道，对存在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg必 要时，可重复应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应伴明显和持续低血压、休克、 意识障碍、COPD等患者禁忌使用出入量管理一肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格控制饮水量及静脉输液速度 无明显低血容量因素（大量出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄 入液体量一般宜在1500m l以内，不要超过2000ml保持每天出入量负平 衡约500ml；严重肺水肿者水负平衡为1000—2000ml/d，甚至可达3000 —5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状3~5天后体重下降，水肿减 轻或消失，则过渡到出入量大体平衡一在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。

同时限制钠 摄入V2g/d药物治疗利尿剂（首选 ）对存在液体潴留，或肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射襻利尿 剂，减轻症状常用咲塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂 量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg；亦可用托拉塞米10~20mg静脉注射，如果平时使用襻利尿剂治疗，最初 静脉剂量应等于或超过每日所有剂量密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水、停用非甾体类抗 炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴 注（速尿40mg滴完后，继之10~40mg/h,drip）；或增加利尿剂使用的 频度；二种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺合用等方 法以上方法无效时，可考虑超滤利尿剂托伐普坦——新型利尿剂是一种血管加压素V2受体拮抗药（非肽类AVP2受体拮抗剂），可以升高血 浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出增强肾脏处理水的能力适用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能 损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（II b类，B 级），建议起始剂量7.5~15mg/d。

心衰常用血管活性药物血管扩张剂硝酸酯类硝普钠重组人BNP乌拉地尔重组人松弛素血管活性药物血管扩张剂应用于急性心衰早期阶段收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压 >110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90〜IIOmmHg之间的患者 应谨慎使用；而收缩压v90mmHg的患者则禁忌使用，因可能增加急性 心衰患者死亡率射血分数保存心衰（HF-PEF）患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂 应小心主要作用机制是降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压， 从而减轻心脏负荷，但没有证据表明可改善预后硝酸酯类(Ila类，B级)— 特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者；— 应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量，一般以平均动 脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90-100mmHg硝酸酯与小 剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿硝酸甘油静脉滴注起始剂量5〜1Oyg/min，每5~10 min递增5~10yg /mi n，最大剂量为200yg /mi n；硝普钠(lib类，B级)—适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者；从小剂量开始逐渐加大剂量(0.3yg・kg・min、 1yg・kg・min、5yg・kg・min)，通常疗程不要超过72 h。

停用前应逐渐减量，避免反跳 密切监测血压，并观察其副作用，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使 用该药血管扩张剂乌拉地尔(II a类，C级)：为选择性al受体阻滞剂具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低 血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌 耗氧量目前应用增多适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和扩张型 心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP。