最新常见病尿路感染的课件PPT文档.ppt

1、 掌握尿路感染的临床表现、并发症、 治疗原则 2 、掌握尿路感染的病因，感染的易感因素、感染途径、预防措施 讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗预防概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要定义n是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染n包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）病 因n病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌n最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌大肠杆菌占70%以上多见于初发及单纯尿路感染n铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。

n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染发病机制一、感染途径 n上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关n血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌n淋巴道：极其少见n直接：很少见二、机体抗病能力n尿路通畅时尿液的冲洗n前列腺液杀菌n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌n尿液pH低及高张或过于低张 三、易感因素n尿路梗阻：器质性，功能性n尿路畸形和结构异常 肾发育不良n尿路器械检查n机体抵抗力下降n遗传因素n其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病 理n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等n慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾n膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HE×200慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HE×110临床表现一、膀胱炎：n占60%n尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等。

n白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上 二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritisn全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等n泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛n尿液变化：浑浊，脓尿、血尿n少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿n肾浓缩功能可下降三、无症状细菌尿n隐匿尿感n60岁以上老年妇女可达10%孕妇约占7%实验室和其他检查 n尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿 WBC>5/HP n尿细菌学检查n其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移ESR↑肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复尿细菌学检查n标本收集（中段尿、导尿、穿刺） n尿细菌定量培养n尿涂片镜检细菌（1/油镜）n化学性检查（NIT）n细菌学检查的假阳性和假阴性1.假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置>1h；接种和检查的技术有误2.假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿标本1.女性IVP适应症：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差2.男性首次尿感亦应做 IVP3.排尿期膀胱-输尿管返流检查4.逆行肾盂造影影像学检查诊断标准n以真性细菌尿为准绳。

n真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /mln女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊n淋球菌：分泌物涂片 ELISA法n支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISAn真菌尿感定位诊断n上、下尿路n还没有令人满意的定位方法n膀胱冲洗后尿培养n免疫荧光技术n尿β2-MG测定尿路感染的并发症 n肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF高热、剧烈腰痛、血尿等n肾周围脓肿n由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧鉴别诊断n全身感染性疾病 n慢性肾盂肾炎n肾结核 n尿道综合征（感染性，非感染性）治 疗n可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等n膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可n肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药n一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。

如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药n一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日尿感治疗目前采用分型治疗n急性膀胱炎n急性肾盂肾炎n再发性尿路感染n妊娠期尿路感染n男性尿路感染n留置导尿管的尿路感染n无症状性细菌尿一、急性膀胱炎 最常见1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法疗程完后1周复查尿细菌定量培养男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2.复诊时处理 停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎(2)仍有症状，作尿培养、尿常规n有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVPn无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合症n无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症二、急性肾盂肾炎n1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改n2.较严重的肾盂肾炎：发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。

当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程n3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症多为复杂性尿感，耐药G-杆菌联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻 三、再发性尿路感染的处理n复发 多1月内发生n重新感染 多1月后发生n对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查1 症状消失，无细菌尿、白细胞尿→重新感染，占80%对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:①治疗成功→重新感染；②治疗失败→复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周仍不成功，可延长疗程或改注射四、妊娠期尿路感染 积极治疗选用毒性较小的药物五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12-18周再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法六、留置导尿管的尿路感染n医院获得性感染最常见原因 n有症状，立即强有力治疗，更换导尿管必要时考虑改变引流方式n无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。

 七、无症状性细菌尿n①非妊娠妇女不需治疗妊娠妇女需治疗；n②学龄前儿童要治疗；n③老年人不予治疗，治疗与寿命无关；n④有复杂情况的患者，一般不宜治疗预 后 n①急性非感染性尿感 90%可治愈n②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发n③演变为慢性肾盂肾炎预 防 n①多饮水、勤排尿；n②注意阴部清洁；n③尽量避免使用尿路器械；n④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；n⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯[保健措施保健措施]n食疗便方：n①大虾木耳汤；n②蜂蜜拌绿豆复习思考题n尿路感染易感因素、感染途径n尿路感染实验室检查意义n尿路感染的防治疗措施。