卵巢过度刺激综合征.ppt

卵巢过度刺激综合征制作人：南湾湾卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（（ovary hyperstimulation syndrome，，OHSS））发生于应用促排卵药物后的严重并发症发生于应用促排卵药物后的严重并发症总体发生率约占接受促排卵患者的总体发生率约占接受促排卵患者的20%OHSS特征及病理生理改变n特征特征n卵巢体积增大卵巢体积增大n毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加n病理生理改变病理生理改变n体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成n血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱n肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命危及生命发病机理 nOHSS发病机制至今不明发病机制至今不明n一种医源性疾病一种医源性疾病n最常发生于辅助生殖技术中为获得多个最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时碍妇女药物诱发排卵时 OHSS发病机制一些公认的理论n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n血管内皮生长因子血管内皮生长因子n前列腺素前列腺素n血管通透因子血管通透因子肾素-血管紧张素-醛固酮系统n卵巢存在肾素卵巢存在肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统。

醛固酮系统外源性或内源性的外源性或内源性的hCG均可使血液及卵均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素化增加，激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统通过该系统的最终活性产物血管紧统通过该系统的最终活性产物血管紧张素张素ⅡⅡ，影响血管生成，并增加毛细血，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性管的通透性 血管内皮生长因子n血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGF）是异致）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素血管通透性增加的主要因素超排卵过程中，高水平的雌激素及超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了的使用诱导了VEGF的合成，的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加殖和毛细血管通透性增加 前列腺素n促超排卵药物使患者体内雌激素水促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及平较高，以及hCG的使用可活化花的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。

和腹水 血管通透因子n超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素素-1、、2、、6、、8某些炎症介质的增加，如组某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加血管扩张和通透性增加 临床表现n发病时间发病时间n在在hCG注射后注射后3-10天天n妊娠则出现于妊娠则出现于hCG注射后注射后12-17天天此时与内源性此时与内源性hCG增高有关，双增高有关，双胎妊娠时更甚胎妊娠时更甚临床表现n主诉主诉n恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿体重增加、少尿n体检体检n胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭器衰竭临床表现n实验室检查实验室检查n血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损肝肾功能受损n超声检查超声检查n卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等等 临床上较常用的分类 n轻度轻度n主诉症状加卵巢体积增大至主诉症状加卵巢体积增大至5cmn发生率为发生率为8-23%。

n中度中度n轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cmn发生率为发生率为1-6%n重度重度n中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损肾功能受损n发生率为发生率为0.2-1.8%n极重度极重度n危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症综合症n预防与治疗 预 防nOHSS是一种医源性疾病，预防是根是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物本，应谨慎使用促排卵药物 预防措施(1)n排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素酚抵抗才使用促性腺激素预防措施(2)n辅助生殖技术施行控制性超排卵辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意时注意识别高危人群，如识别高危人群，如n年龄较轻年龄较轻n体形瘦小体形瘦小n有有PCOS表现的患者表现的患者n对存在高危因素的患者应当对存在高危因素的患者应当n减少促性腺激素减少促性腺激素(Gn)的初始用量的初始用量n在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心预防措施(3)n在促排卵过程中严密监测在促排卵过程中严密监测  n-卵泡发育情况卵泡发育情况n-卵巢大小卵巢大小n-血血E2水平水平n重视患者的主诉和体征重视患者的主诉和体征n及时调整及时调整Gn用量用量预防措施(4)如果如果n-血血E2>4000pg/mln-或双侧卵巢小卵泡数目或双侧卵巢小卵泡数目>20个个n-双侧卵巢径线双侧卵巢径线≥5cmn-患者有明显主诉症状时患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施应采取相应的预防措施IVF治疗周期中采取的必要措施n取消周期取消周期n减少减少hCG用量用量n不注射不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟熟n合成合成LH或或GnRHa(半衰期短半衰期短3-5h)取代取代hCG(半半衰期长衰期长30h)n取卵时抽吸所有卵泡取卵时抽吸所有卵泡n受精后胚胎冷冻不移植受精后胚胎冷冻不移植ncaosting方法：停用几天方法：停用几天Gn，继续注射，继续注射GnRHa，待，待E2↓后再用后再用hCGn移植手术后不采用移植手术后不采用hCG进行黄体支持进行黄体支持n白蛋白白蛋白——预防作用预防作用? n促性腺激素释放激素拮抗剂的应用促性腺激素释放激素拮抗剂的应用n拮抗剂较之激动剂有减少拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优用量之优点点预防措施(5)自然周期自然周期ART 治 疗 治 疗 目 的nOHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退天会快速自行消退n治疗目的治疗目的n提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。

免发生更严重的并发症 治疗（1）n轻度者轻度者n-无需特殊治疗无需特殊治疗n-嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息n-避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内和囊内    出血出血n-指导患者自我监护指导患者自我监护 治疗（2）n中度或重度的中度或重度的OHSS患者应收入病房观察患者应收入病房观察治疗治疗 住院治疗原则n每日记录每日记录24h出入量、测腹围、体重出入量、测腹围、体重nB超观察胸腹水情况超观察胸腹水情况n测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况住院治疗（2）n重度重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可入院时往往处于低血容量状态，可给予给予n-低分子右旋糖苷扩容低分子右旋糖苷扩容n-血浆或白蛋白血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输日保持胶体渗透压，输液速度为液速度为100-150ml/hn-平衡液含钾离子不宜使用平衡液含钾离子不宜使用腹腔穿刺放腹水的注意事项n腹腔穿刺时需腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针经腹也可经阴道进针n放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液放液3000mln放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺胸腔穿刺住院治疗（4）n肝素应用肝素应用n血液高凝状态时可用肝素血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次次/日，日，预防血栓形成预防血栓形成n糖皮质激素应用糖皮质激素应用n强的松强的松5mg 3次次/日以减少液体向胸腹腔渗出日以减少液体向胸腹腔渗出住院治疗（5）n慎用利尿剂慎用利尿剂n发生于发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。

加重血液浓缩，血栓形成住院治疗（6）n妊娠加重妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重症状，且病程廷长，对极严重的的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠患者，应采用人工流产终止妊娠OHSS病例分析病例分析n病例病例1：李：李X 女女 25岁岁 病史摘要n主主 诉：结婚诉：结婚3年未避孕不孕年未避孕不孕n月月 经经 史：平素月经稀发，史：平素月经稀发，5-65-6月行经一次月行经一次n辅助检查：辅助检查：                        B超检查示：多囊卵巢超检查示：多囊卵巢 血内分泌血内分泌LH/FSH>2n诊诊 断：断：                        PCOS 盆腔粘连盆腔粘连 男方弱精症男方弱精症n治疗史：治疗史：nPCOSPCOS未曾正规治疗未曾正规治疗n04年外院年外院2次次AIH 失败失败n此次我院就诊准备行此次我院就诊准备行IVFIVF治疗，手术前予格华治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗止、妈富隆治疗2 2个月个月基础内分泌情况n月经月经D3内分泌内分泌nE2              54pg/ml ICSI周期治疗经过n用口服避孕药加用口服避孕药加GnRH-a超排卵超排卵n于于7月月22日开始妈富隆日开始妈富隆 1片片 1/日日*21天天n月经来潮第二天（月经来潮第二天（ 8月月12日）予达必佳日）予达必佳0.1mg  1次次/日，日，8月月13日始加用果纳芬（前日始加用果纳芬（前3天，天，225IU/日，后日，后7天天 150IU/日）日）10天天 ，共，共23支支n8月月23日，测日，测E2 4992pg/ml，停用果纳芬，停用果纳芬,当晚当晚予予hCG 10000IU n8月月25日，取卵日，取卵14个个n8月月27日，移植日，移植2个胚胎入宫腔，移植日个胚胎入宫腔，移植日E2  900pg/ml，，B超未见盆腔积液超未见盆腔积液 。

术后情况n术后术后15小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“IVF术后术后  OHSS”收住入院收住入院n入院查体：入院查体：℃ P℃ P：：9494次次/ /分，分，R R：：2020次次/ /分，分，BPBP：：110/70mmHg110/70mmHg，神清，自主体位，，神清，自主体位，HR94HR94次次/ /分，律齐，两分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（- -），），双下肢无浮肿双下肢无浮肿n既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有血小板减少病史有血小板减少病史实验室检查n肝肾功能肝肾功能总蛋白　球蛋白总蛋白　球蛋白 白蛋白白蛋白 n血常规血常规 WBC 7.6×109/l   N 75.6%  HGB 102g /L  PLT 55×109/L n出凝血系列：出凝血系列：nB超超盆腹腔见液性暗区，深盆腹腔见液性暗区，深75mm双卵巢增大双卵巢增大 左：左：79*78mm   右：右：  85*87mm入院后诊疗经过 入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记记24小时尿量。

小时尿量n住院期间住院期间24小时尿量约小时尿量约850ml—2000ml,电解质基本正电解质基本正常常n9月月5日因病人腹胀明显加重，腹围由日因病人腹胀明显加重，腹围由92cm增加至增加至104cm，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水4800mln9月月8日因病人腹围迅速增加至日因病人腹围迅速增加至107cm，腹胀明显，故，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水再次腹腔穿刺抽腹水5000mln 9月月9日尿日尿hCG弱阳性，血弱阳性，血hCG125 m IU /ml n9月月15日第日第3次腹腔穿刺抽腹水次腹腔穿刺抽腹水5000mln9月月17日因血色素、血小板低予输日因血色素、血小板低予输RBC悬液、血小板、悬液、血小板、血浆对症处理血浆对症处理n9月月17日患者因恶心，胃纳差查肝功能：日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/L GOT 374U/L 拟肝功能受损，保肝药物治疗拟肝功能受损，保肝药物治疗n  9月月19日日B超：宫内双胎超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左双侧卵巢增大（左 66*74 ，，右右 81*64），盆腹腔探及液性暗区，深），盆腹腔探及液性暗区，深。