中国高尿酸血症与痛风临床诊疗指南.ppt

强化治疗强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈 --------高尿酸血症与痛风诊疗指南解读高尿酸血症与痛风诊疗指南解读内分泌科内分泌科 朱丰朱丰1o背景与流行病学o痛风与高尿酸血症的定义o临床表现o辅助检查o痛风诊断o治疗方案及原那么o进一步需要探讨的问题提 纲背 景o发病率各地不一o常常出现误诊o治疗不标准o饮食治疗的误区o何时给予降尿酸治疗存在争议o降尿酸治疗的目标与疗程存在争议o发病机制尚未完全清楚流行病学o亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男性25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者开展为痛风 〔台湾1991～1992〕o痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海〕～ 1.33%〔2004年南京〕朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，20062006邵继红等邵继红等, ,疾病控制杂志疾病控制杂志, 2004, 2004高尿酸血症的定义o高尿酸血症〔高尿酸血症〔Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C370C时血清中尿酸含量时血清中尿酸含量o男性＞男性＞420μmol/L (7.0mg/dl)420μmol/L (7.0mg/dl)o女性＞女性＞360μmol/L(6.0mg/dl)360μmol/L(6.0mg/dl)o这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变在组织中，造成痛风组织学改变痛风〔gout〕定义o持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠〔MSU〕微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床病症和体征o痛风的属性：o o 代谢性、风湿性、晶体相关性疾病嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛痛 风风痛风发病机制痛风--异质性〔heterogenous)疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸性肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化复原酶黄嘌呤氧化复原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生原理血尿酸水平升高的原因o排出减少：占占90％％o合成增加o混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症≠痛风◆ 5%—18.8%高尿酸血症开展为痛风 ◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高◆ 高尿酸血症即使不能确诊也不能排除痛风◆ 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病11 ◆ 无病症高尿酸血症期 ◆ 急性发作期 ◆ 间歇发作期 ◆ 慢性痛风石病变期痛风病程分期痛风性关节炎〔Gouty arthritis) 尿酸盐微结晶趋化白细胞尿酸盐微结晶趋化白细胞吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子〔〔如如IL-1等等〕和水解酶〕和水解酶 导致细胞坏死导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作急性发作痛风性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现，发病机制为：◆ 受凉、劳累◆ 饮酒、高蛋白或高嘌呤饮食 ◆ 急性痛〔感染〕◆ 创伤 ◆ 手术〔术后3～5天〕◆ 药物 ◆ 放疗15痛风急性发作诱因• 急、快、重、单一〔戏剧性〕、非对称性急、快、重、单一〔戏剧性〕、非对称性• 拇趾及第一跖趾关节多见，其余依次为踝、膝、拇趾及第一跖趾关节多见，其余依次为踝、膝、腕、指、腕、指、• 肘等关节肘等关节• 数日可自行缓解〔自限性〕数日可自行缓解〔自限性〕• 间歇期无明显病症间歇期无明显病症• 反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有有• 关节积液，最终造成关节畸形关节积液，最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点16痛风临床表现痛风临床表现痛风临床表现痛风临床表现痛风临床表现o痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床病症。

此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防床病症此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作急性痛风发作o痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处典型部位是耳廓，也常见拇跖、指、腕、及皮下组织处典型部位是耳廓，也常见拇跖、指、腕、膝、肘等处膝、肘等处痛风发作间歇期与痛风石慢性高尿酸血症性肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，慢性高尿酸血症性肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降，最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降，最终由氮质血症开展为尿毒症质血症开展为尿毒症急性高尿酸血症性肾病：短期内出现血尿酸浓度急性高尿酸血症性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡尿酸性肾结石：尿酸性肾结石：20％～％～25％并发尿酸性尿路结石，％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染病症患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染病症高尿酸血症性肾病• 血：尿酸【119-416umol/L〔女性368umol/L〕，急性发作也可正常】、相关血脂、血糖• 尿：尿酸、PH值• 关节液：鉴别晶体、炎性• 组织学检查：尿酸盐结晶• X线：骨质破坏辅助检查24关节液检测•量量：：增多，外观增多，外观：：白色白色• 细胞数细胞数：：增多增多• 结晶结晶：：偏振光显微镜下被白细胞偏振光显微镜下被白细胞 吞噬或游离、吞噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光X X线：线： • 早期正常早期正常 • 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀• 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏• 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损• 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查影像学B B超：超：静脉肾盂造影静脉肾盂造影26◆ 1次以上急性关节炎发作◆ 1日内炎症达顶峰◆ 单关节炎发作◆ 发红覆盖关节◆ 第一跖趾关节肿痛◆ 累及第一跖趾关节的单侧发作◆ 单侧跗骨关节发作◆ 痛风石〔证实或可疑〕◆ 高尿酸血症◆ X线：关节内偏心性肿胀◆ X线：骨皮质下囊变无侵蚀◆ 关节液微生物培养阴性◆ 发作时关节液中MSU微结晶美国风湿病学会〔ACR〕的痛风诊断标准须满足至少须满足至少6 6条或以上条或以上27痛风诊断标准 具备以下三项者亦可确诊：具备以下三项者亦可确诊： ①①典型急性发作单关节炎之后有一无病症间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无病症间歇期 ②②持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症 ③③用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解〔不是唯一〕用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解〔不是唯一〕28 o改善生活方式o积极治疗与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟〔2006年 EULAR痛风防治建议〕o防止用升高血尿酸药物 o应用降低血尿酸药物高尿酸血症的治疗无病症高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识无病症高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识生活方式指导o饮食控制：o 低嘌呤饮食〔 防止动物内脏、海鲜！〕 o 多吃新蔬菜，水果〔豆类适量〕 o 防止酒精、饮料〔 防止饮用啤酒！〕 o多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000--2500ml, 增加尿酸排泄，碱化尿液o坚持运动，控制体重 无病症高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识无病症高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识防止应用使血尿酸升高的药物 o如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等o对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，防止应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。

对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药• 为防治尿酸结石的重要措施• 碱化尿液可使尿酸结石溶解•- 尿液pH< 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少•- 尿液pH>6.5时，大局部尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 • 将尿pH维持在6.2-6.9范围最适宜• 常用的碱性药物：碳酸氢钠碱 化 尿 液无病症高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病 无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导 3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合生活指导生活指导3-6月 无效 药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、代谢综合征；心血管疾病包括：冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾功能异常高尿酸血症治疗目标高尿酸血症治疗目标血尿酸<360umol/L(6mg/dl)34痛风的治疗 遗传因素——家族易感性 〔不可控〕环境因素——生活方式相关 〔可控〕 最正确治疗方案：非药物治疗+药物治疗a. 迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作b. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心脑血管疾病的发病保护肾功能、预防心脑血管疾病的发病c. 纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风痛风治疗目的36• 低嘌呤饮食低嘌呤饮食• 多饮水多饮水• 碱化尿液碱化尿液• 急性期休息，防止外伤、受凉、劳累急性期休息，防止外伤、受凉、劳累• 防止使用影响尿酸排泄的药物防止使用影响尿酸排泄的药物• 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般治疗37急性痛风性关节炎治疗o按照痛风病程，分期药物治疗按照痛风病程，分期药物治疗o没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用o药物选择：非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素药物选择：非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素o及早、足量使用，病症缓解后减停及早、足量使用，病症缓解后减停o急性发作时，开始不给予降尿酸药〔降尿酸药物不仅没有抗炎急性发作时，开始不给予降尿酸药〔降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石外止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石外表溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反响〕，但已服用降尿酸表溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反响〕，但已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药药者出现急性发作不需停药间歇发作期及慢性期治疗o生活方式调整生活方式调整o预防性使用小剂量秋水仙碱或预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs在开始降尿酸在开始降尿酸治疗的同时治疗的同时, ,进行降尿酸药物治疗进行降尿酸药物治疗o最小有效剂量〔最小有效剂量〔1 1月月--6--6月〕月〕痛风治疗目标痛风治疗目标1.痛风发作且发作频繁，即使SUA正常，也需要进行降尿酸治疗，控制目标值：SUA <300umol/L(5mg/dl)2.合并糖尿病、心血管高危因素或慢性肾病时，SUA超过正常范围，应启动降尿酸治疗，控制目标值：SUA <360umol/L(6mg/dl)40o高尿酸血症高尿酸血症o一次以上急性痛风发作一次以上急性痛风发作o痛风石形成痛风石形成o慢性痛风石性关节炎〔影像学证实〕慢性痛风石性关节炎〔影像学证实〕o高尿酸血症性肾石病、肾功能受损高尿酸血症性肾石病、肾功能受损o发作时关节液中发作时关节液中MSU微结晶微结晶 降尿酸药物应用指征满足以下1个条件即可： o 急性发作平熄o 长期甚至终身使用o 监测不良反响o 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 ＜6.0mg/dlo 使痛风石吸收，血尿酸 ＜5.0mg/dl 平安合理使用降尿酸药物降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药促进尿酸排泄的药物物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸药物降尿酸药物：增加尿酸排泄丙磺舒：只用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆〔立加利仙〕：可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者作用机制：抑制尿酸盐在肾小管主动再吸收，增加尿酸盐排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解/防止尿酸盐结晶的生成，亦可促使尿酸盐结晶的溶解苯溴马隆o用法：成人起始剂量50mg(1片) 1日/次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用；有肾功能不全时〔Ccr<60ml/min〕推荐剂量为50mg/日/次o本卷须知：oa. 应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清o 晨第一次尿PH值，尿PH维持在；同时保证每日饮水量1500ml以上ob. 注意监测肝肾功能oc. 该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉o 积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证od. 疗效：通常服用苯溴马隆6-8天血尿酸值到达6mg/dl左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常降尿酸药物： 抑制尿酸合成o黄嘌呤氧化酶抑制剂〔XOI〕：别嘌呤醇o o 作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶的活性〔后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸〕，使尿酸生成减少别嘌呤醇o用法：成人初始剂量：50mg/次，2-3次/日，2-3周可增至200-400mg/日，严重者可用至600mg/日。

维持剂量：成人100-200mg，2-3次/日oCcr<60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50mg-100mg/日，Ccr<15ml/min 禁用 o本卷须知：常见不良反响为过敏，重度过敏者〔迟发性血管炎，剥脱性皮炎〕常致死肾功能不全增加重度过敏的发生危险服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用 ◆ 大量饮水，保持尿量﹥2000ml ◆ 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右 碱化尿液的必要性碱化尿液的必要性pH值值对对尿尿酸酸的的影影响响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐 治疗流程需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题进一步标准治疗饮食治疗的思考何时给予降尿酸治疗降尿酸治疗的目标与疗程需要进一步讨论的问题总 结o高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高o痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%80%的内源性尿酸的内源性尿酸o80%—90%80%—90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少o最正确治疗方案是非药物治疗最正确治疗方案是非药物治疗+ +药物治疗药物治疗 o关注高尿酸血症，对高危人群进行降尿酸治疗，目标值：关注高尿酸血症，对高危人群进行降尿酸治疗，目标值：o 360umol/L 360umol/L以下以下o使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量﹥2000ml﹥2000ml及碱化尿液，使尿及碱化尿液，使尿pHpH维维持于持于6.56.5左右左右o降尿酸需要长期甚至终身使用降尿酸需要长期甚至终身使用o通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风o痛风发作及频繁发作，理想血尿酸值为：痛风发作及频繁发作，理想血尿酸值为：300umol/L300umol/L以下以下 谢谢大家！。