肝病患者的麻醉管理.ppt

肝病患者的麻醉管理肝病患者的麻醉管理2014.06.062014.06.061随着需要接受手术治疗的慢性肝 病或终末期肝病患者人数不断增加, 更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管 理具备丰富的知识2一、术前评估3Company Logo药物性肝损害了解病史了解病史 体格检查体格检查疲劳恶心、呕吐瘙痒、黄疸易出血体质腹胀行为变化、精神状态改变4实验室检查其他器官功能检查的评估优化围术期麻醉管理5二、肝功能障碍的评估6AST、ALT水平不一定与 肝脏细胞损伤程度有关7肝脏功能白蛋白凝血因子前白蛋白8肝功能检查异常的无症状患者（图1）↑ALT/ ↑AST2倍NL正常 碱性磷酸酶 胆红素 INR病史（如排除药物或酒精）重复检查>2倍NLASTAST>ALT病毒性 肝炎筛选排除药物 酒精滥用术前常规评估 （如超声、CT、肝活检）进行手术9肝功能检查异常的无症状患者（图2）↑ALT/ ↑AST和异常INR肝胆管功能障碍术前常规评估↑碱性磷酸酶2倍NL和 异常GGT/胆红素进行手术胆管疾病术前常规评估10Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分 参数1分2分3分 肝性脑病（分级 ）无1~23~4腹水无轻度中度 凝血时间（s ）延长6或INR2.3血清白蛋白（ g/L)>3528~353CTP分级ABC 分值5~67~910~1511nA级→死亡率10%nB级→死亡率30%~31%nC级→死亡率76%~82%CTP评分15低增加高进行 手术密切监测 进行手术考虑手术 以外的 治疗方法进行 手术肝病特征术前检查肝病类型评分手术风险管理方式暴发性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病无肝硬化恶化未恶化慢性肝病无肝硬化恶化CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化CTP B级 或 8≤MELD ≤15CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化CTP A级 或 MELD15CTP A级 或 MELD15CTP A级 或 MELD<8CTP B级 或 8≤MELD ≤15CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化高高低高高增加低高高密切监测 进行手术增加低高高考虑手术 以外的 治疗方法密切监测 进行手术增加低高高进行 手术考虑手术 以外的 治疗方法密切监测 进行手术增加低高高进行 手术进行 手术考虑手术 以外的 治疗方法密切监测 进行手术增加低高高如可能， 推迟手术； 考虑肝移植进行 手术进行 手术考虑手术 以外的 治疗方法密切监测 进行手术增加低高高如可能， 推迟手术如可能， 推迟手术； 考虑肝移植进行 手术进行 手术考虑手术 以外的 治疗方法密切监测 进行手术增加低高高19四、术前准备20纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白纠正贫血：少量多次输血消除腹水：术前24~48h腹穿抗生素治疗：术前1~2天，减少术后感染以保肝为主以保肝为主 的术前准备的术前准备加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪备血改善凝血功能：维生素K121五、麻醉药物的选择肝脏清除麻醉药物效率下降，导致药物清除半衰期延长，尽量选择不通过肝脏代谢的麻醉药。

22丙泊酚• 首选• 外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤有一定保护作用• 有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉和门静脉循环而增加肝总血流量• 麻醉后恢复时间正常23吸入麻醉药• 很少经肝脏代谢• 推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发性麻醉药• 氟烷有肝毒性作用，不推荐24阿片类药物• 大部分经肝脏代谢• 芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可 给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼• 瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯酶水解代谢，推荐持续给药25苯二氮卓类药物• 通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长• 不适用于肝功能不全患者26肌松药首选顺式阿曲库铵27六、肝脏手术的麻醉预处理28目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏•丙泊酚•吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等•瑞芬太尼29六、术中及术后管理30围术期应遵循如下原则Click to add Title1做好充分术前准备，尽可能纠正内环境紊乱1Click to add Title2术中减少一切不必要用药，减轻肝脏负担2Click to add Title1选用对肝脏血流代谢影响最小的麻醉药3Click to add Title2血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤4Click to add Title1动态监测生化指标与凝血功能5Click to add Title2保肝治疗贯穿于术前、术中及术后631苏醒延迟• 肝功能不全•低体温•低氧、低钾血症、高血糖、代谢性酸中毒32肝病患者围术 期麻醉管理的成 功得益于充分的 术前评估、良好 的术前准备和完 善的麻醉预案总 结3334。