第25章 糖尿病足部并发症预防和护理的循证实践课件.ppt

第第2525章章 糖尿病足部并发症预防和护理的循证实践糖尿病足部并发症预防和护理的循证实践 通过本章学习，学生将能：通过本章学习，学生将能：分析临床情境分析临床情境确定护理问题确定护理问题正确收集循证证据正确收集循证证据评鉴证据评鉴证据运用证据运用证据制定循证护理计划制定循证护理计划进行循证护理评价进行循证护理评价学习目的学习目的 糖尿病足部并发症包括糖尿病足部并发症包括：糖尿病足：糖尿病足（（diabetic foot）和糖尿病足溃疡）和糖尿病足溃疡 （（diabetic foot ulcer），是糖尿病最严重），是糖尿病最严重且医疗花费最大的并发症，是致残的主要且医疗花费最大的并发症，是致残的主要原因ØØ糖尿病足的发病率糖尿病足的发病率糖尿病足的发病率糖尿病足的发病率：：：：l l国外国外国外国外5.3%5.3%5.3%5.3%～～～～10.5% 10.5% 10.5% 10.5% ；我国；我国；我国；我国 8.57% 8.57% 8.57% 8.57% l l糖尿病患者发生足部坏死是非糖尿病患者的糖尿病患者发生足部坏死是非糖尿病患者的糖尿病患者发生足部坏死是非糖尿病患者的糖尿病患者发生足部坏死是非糖尿病患者的17171717倍倍倍倍l l因糖尿病足溃疡或坏死而截肢的患者占总截肢因糖尿病足溃疡或坏死而截肢的患者占总截肢因糖尿病足溃疡或坏死而截肢的患者占总截肢因糖尿病足溃疡或坏死而截肢的患者占总截肢患者的患者的患者的患者的66% 66% 66% 66% ，其中截肢（趾）率为，其中截肢（趾）率为，其中截肢（趾）率为，其中截肢（趾）率为17.3% 17.3% 17.3% 17.3% l l严重影响患者的身心健康及生活质量，给家庭严重影响患者的身心健康及生活质量，给家庭严重影响患者的身心健康及生活质量，给家庭严重影响患者的身心健康及生活质量，给家庭和社会增加经济负担和社会增加经济负担和社会增加经济负担和社会增加经济负担临床情境临床情境 陈先生，陈先生，6565岁，患岁，患IIII型糖尿病型糖尿病1010年，因糖尿病并发足部溃疡入院治疗。

年，因糖尿病并发足部溃疡入院治疗患者平日血糖控制不稳，常去社区卫生服务中心调整治疗方案近一年来患者平日血糖控制不稳，常去社区卫生服务中心调整治疗方案近一年来经常有下肢发凉、双足趾麻木感、腿部经常有下肢发凉、双足趾麻木感、腿部““抽筋抽筋””，以为是老年人的，以为是老年人的““老寒老寒腿腿””或缺钙等，未引起重视两天前由于新鞋子挤压造成右侧跖骨头、足或缺钙等，未引起重视两天前由于新鞋子挤压造成右侧跖骨头、足中段和足跟三处起水疱，次日水疱破裂，出现面积分别为中段和足跟三处起水疱，次日水疱破裂，出现面积分别为0.5 cm 0.5 cm ××0.7 0.7 cm, 0.2 cm cm, 0.2 cm ×× 0.3 cm 0.3 cm 和和0.5 cm 0.5 cm ×× 1.0 cm 1.0 cm的皮肤溃疡，溃疡表面界限清的皮肤溃疡，溃疡表面界限清楚，颜色鲜红、无肿胀、无感染、少量渗出诊断为糖尿病足溃疡患者楚，颜色鲜红、无肿胀、无感染、少量渗出诊断为糖尿病足溃疡患者足底前掌有胼胝，坚硬入院测得体温足底前掌有胼胝，坚硬入院测得体温36.8 ℃36.8 ℃、脉搏、脉搏6565次次/ /分钟、呼吸分钟、呼吸1717次次/ /分钟、血压分钟、血压150/80mmHg150/80mmHg、空腹血糖、空腹血糖9.6 mmol/L9.6 mmol/L、餐后、餐后2 2小时血糖小时血糖21.2 21.2 mmol/Lmmol/L。

近一年的糖化血红蛋白值为近一年的糖化血红蛋白值为8.1 ~ 8.9 8.1 ~ 8.9 g/Lg/L ( (正常参考范围正常参考范围≤≤6.0g/L)6.0g/L)言谈中表现出对血糖控制的失望和疾病预后的担忧，缺乏信心言谈中表现出对血糖控制的失望和疾病预后的担忧，缺乏信心护理问题护理问题ØØ患者对疾病及其并发症的知晓度如何？患者对疾病及其并发症的知晓度如何？患者对疾病及其并发症的知晓度如何？患者对疾病及其并发症的知晓度如何？ØØ如何处理糖尿病足溃疡？如何处理糖尿病足溃疡？如何处理糖尿病足溃疡？如何处理糖尿病足溃疡？ØØ在治疗与护理中如何取得患者的配合，增强患者的在治疗与护理中如何取得患者的配合，增强患者的在治疗与护理中如何取得患者的配合，增强患者的在治疗与护理中如何取得患者的配合，增强患者的信心？信心？信心？信心？ØØ如何对患者及其家属进行健康教育，帮助患者控制如何对患者及其家属进行健康教育，帮助患者控制如何对患者及其家属进行健康教育，帮助患者控制如何对患者及其家属进行健康教育，帮助患者控制血糖，做好足部护理？血糖，做好足部护理？血糖，做好足部护理？血糖，做好足部护理？检索证据检索证据 以中文以中文检检索关索关键词键词“糖尿病足和（或）足糖尿病足和（或）足溃疡溃疡和和护护理理”，英文，英文检检索关索关键词键词“diabetes foot and or diabetic foot ulcers and care or management”检检索索该领该领域的域的相关相关临临床床实实践指南、系践指南、系统评统评价等循价等循证资证资源。

源ØØ主要检索数据库主要检索数据库l lCochraneCochrane循证医学数据库循证医学数据库循证医学数据库循证医学数据库l l澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚JBIJBI循证卫生保健数据库循证卫生保健数据库循证卫生保健数据库循证卫生保健数据库(Joanna Briggs Institute (Joanna Briggs Institute JBI)JBI)l l美国国立指南数据库（美国国立指南数据库（美国国立指南数据库（美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse NGCNGC））））l l加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网（加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网（加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网（加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网（Registered Registered Nurses Association of Ontario RNAONurses Association of Ontario RNAO））））l lBest PracticeBest Practice数据库数据库数据库数据库l lNursing Reference CenterNursing Reference Center数据库数据库数据库数据库l l中国期刊全文数据库（中国期刊全文数据库（中国期刊全文数据库（中国期刊全文数据库（China Academic Journals Full-text China Academic Journals Full-text Database CAJDatabase CAJ））））检索结果检索结果2 2篇篇RNAORNAO最佳护理实践指南最佳护理实践指南 2 2篇国际糖尿病足工作组的临床实用指南篇国际糖尿病足工作组的临床实用指南1 1篇篇JBIJBI的系统评价的系统评价3 3篇篇CochraneCochrane的系统评价的系统评价2 2篇国际糖尿病足工作组的临床实用指南篇国际糖尿病足工作组的临床实用指南证据内容证据内容 糖尿病足及其发生机制：糖尿病足及其发生机制： 周围血管病变周围血管病变周围神经病变周围神经病变局部感染局部感染评估评估 评估全身状况评估全身状况 全面评估患者病史，并详细记录，建立完全面评估患者病史，并详细记录，建立完整的病史档案整的病史档案评估周围血管状况评估周围血管状况 评估周围神经功能评估周围神经功能 评估足部畸形和压力状态评估足部畸形和压力状态评估足部感染情况评估足部感染情况 评估患者的疾病认识及可利用资源评估患者的疾病认识及可利用资源足溃疡的治疗与护理足溃疡的治疗与护理l l伤口局部护理伤口局部护理•清创清创清创清创 •控制感染控制感染控制感染控制感染 •局部减压和保护溃疡局部减压和保护溃疡局部减压和保护溃疡局部减压和保护溃疡 •其他辅助治疗其他辅助治疗其他辅助治疗其他辅助治疗 l l严格控制血糖严格控制血糖•合理用药合理用药合理用药合理用药 •合理饮食合理饮食合理饮食合理饮食 l l心理护理心理护理 l l提供多科学协作专业服务提供多科学协作专业服务 糖尿病足的预防糖尿病足的预防 l l糖尿病高危足筛查糖尿病高危足筛查糖尿病高危足筛查糖尿病高危足筛查 l l足部保健足部保健足部保健足部保健 l l健康教育健康教育健康教育健康教育 l l社会支持社会支持社会支持社会支持评价证据评价证据 JBI JBI JBI JBI尚无发表关于糖尿病足护理的最佳实践信息尚无发表关于糖尿病足护理的最佳实践信息尚无发表关于糖尿病足护理的最佳实践信息尚无发表关于糖尿病足护理的最佳实践信息 RNAO RNAO RNAO RNAO在在在在2007200720072007年版更新了关于糖尿病足溃疡的危年版更新了关于糖尿病足溃疡的危年版更新了关于糖尿病足溃疡的危年版更新了关于糖尿病足溃疡的危险因素的评估，但未更新糖尿病足的评估和处理的险因素的评估，但未更新糖尿病足的评估和处理的险因素的评估，但未更新糖尿病足的评估和处理的险因素的评估，但未更新糖尿病足的评估和处理的临床实践指南。

临床实践指南临床实践指南临床实践指南 主要是由于原始研究少，部分研究质量较低，主要是由于原始研究少，部分研究质量较低，主要是由于原始研究少，部分研究质量较低，主要是由于原始研究少，部分研究质量较低，无法依据现有的证据更新的临床实践指南无法依据现有的证据更新的临床实践指南无法依据现有的证据更新的临床实践指南无法依据现有的证据更新的临床实践指南总结与建议总结与建议 结合患者的具体情况，应用以上证据，对该患结合患者的具体情况，应用以上证据，对该患结合患者的具体情况，应用以上证据，对该患结合患者的具体情况，应用以上证据，对该患者进行全面的评估和局部伤口的评估者进行全面的评估和局部伤口的评估者进行全面的评估和局部伤口的评估者进行全面的评估和局部伤口的评估 患者疾病知识缺乏，血糖控制不好，伤口为神患者疾病知识缺乏，血糖控制不好，伤口为神患者疾病知识缺乏，血糖控制不好，伤口为神患者疾病知识缺乏，血糖控制不好，伤口为神经性溃疡，经性溃疡，经性溃疡，经性溃疡，Texas Texas Texas Texas 溃疡评分为溃疡评分为溃疡评分为溃疡评分为1A1A1A1A，属于浅表溃疡，伤，属于浅表溃疡，伤，属于浅表溃疡，伤，属于浅表溃疡，伤口局部血供情况良好未发现感染征象。

口局部血供情况良好未发现感染征象口局部血供情况良好未发现感染征象口局部血供情况良好未发现感染征象 与患者共同协商后制定护理计划，内容包括调整与患者共同协商后制定护理计划，内容包括调整与患者共同协商后制定护理计划，内容包括调整与患者共同协商后制定护理计划，内容包括调整药物治疗方案、伤口处理、心理护理及健康教育药物治疗方案、伤口处理、心理护理及健康教育药物治疗方案、伤口处理、心理护理及健康教育药物治疗方案、伤口处理、心理护理及健康教育 伤口处理原则为保持伤口清洁，使用促进伤口愈伤口处理原则为保持伤口清洁，使用促进伤口愈伤口处理原则为保持伤口清洁，使用促进伤口愈伤口处理原则为保持伤口清洁，使用促进伤口愈合的药物，无菌纱布包扎合的药物，无菌纱布包扎合的药物，无菌纱布包扎合的药物，无菌纱布包扎 避免受伤局部受压，建议患者穿上舒适柔软的袜避免受伤局部受压，建议患者穿上舒适柔软的袜避免受伤局部受压，建议患者穿上舒适柔软的袜避免受伤局部受压，建议患者穿上舒适柔软的袜子和减压鞋，注意休息，抬高患肢子和减压鞋，注意休息，抬高患肢。

子和减压鞋，注意休息，抬高患肢子和减压鞋，注意休息，抬高患肢 足底胼胝应在医生的指导下治疗，不可自行修足底胼胝应在医生的指导下治疗，不可自行修足底胼胝应在医生的指导下治疗，不可自行修足底胼胝应在医生的指导下治疗，不可自行修剪 耐心开导患者，缓解患者对疾病的恐惧感和紧耐心开导患者，缓解患者对疾病的恐惧感和紧耐心开导患者，缓解患者对疾病的恐惧感和紧耐心开导患者，缓解患者对疾病的恐惧感和紧张心理，帮助患者树立治愈疾病的信心张心理，帮助患者树立治愈疾病的信心张心理，帮助患者树立治愈疾病的信心张心理，帮助患者树立治愈疾病的信心 加强关于糖尿病及糖尿病足的健康教育，使加强关于糖尿病及糖尿病足的健康教育，使加强关于糖尿病及糖尿病足的健康教育，使加强关于糖尿病及糖尿病足的健康教育，使患者认识到控制血糖和足部保健的重要性，指导患者认识到控制血糖和足部保健的重要性，指导患者认识到控制血糖和足部保健的重要性，指导患者认识到控制血糖和足部保健的重要性，指导患者如何进行足部保健，提高疾病的自我管理能患者如何进行足部保健，提高疾病的自我管理能患者如何进行足部保健，提高疾病的自我管理能患者如何进行足部保健，提高疾病的自我管理能力，控制血糖。

力，控制血糖力，控制血糖力，控制血糖 评估患者的主要社会支持网络，对其主要照顾评估患者的主要社会支持网络，对其主要照顾评估患者的主要社会支持网络，对其主要照顾评估患者的主要社会支持网络，对其主要照顾者也进行全面系统的健康教育，进一步提高患者控者也进行全面系统的健康教育，进一步提高患者控者也进行全面系统的健康教育，进一步提高患者控者也进行全面系统的健康教育，进一步提高患者控制血糖的治疗依从性，鼓励患者定期随访，动态评制血糖的治疗依从性，鼓励患者定期随访，动态评制血糖的治疗依从性，鼓励患者定期随访，动态评制血糖的治疗依从性，鼓励患者定期随访，动态评估其双足情况、溃疡伤口的特征及其局部和全身反估其双足情况、溃疡伤口的特征及其局部和全身反估其双足情况、溃疡伤口的特征及其局部和全身反估其双足情况、溃疡伤口的特征及其局部和全身反应建建 议议l l糖尿病足的处理措施还需更多的临床糖尿病足的处理措施还需更多的临床糖尿病足的处理措施还需更多的临床糖尿病足的处理措施还需更多的临床研究以探讨有效的护理方案，为发展研究以探讨有效的护理方案，为发展研究以探讨有效的护理方案，为发展研究以探讨有效的护理方案，为发展最佳实践信息提供研究依据。

最佳实践信息提供研究依据最佳实践信息提供研究依据最佳实践信息提供研究依据 护理实践应结合实际情况和专业人员的经护理实践应结合实际情况和专业人员的经护理实践应结合实际情况和专业人员的经护理实践应结合实际情况和专业人员的经验和能力、充分尊重患者的需求，进行糖尿病验和能力、充分尊重患者的需求，进行糖尿病验和能力、充分尊重患者的需求，进行糖尿病验和能力、充分尊重患者的需求，进行糖尿病足危险因素评估，对所有糖尿病患者进行预防足危险因素评估，对所有糖尿病患者进行预防足危险因素评估，对所有糖尿病患者进行预防足危险因素评估，对所有糖尿病患者进行预防足溃疡的健康教育，指导患者如何进行足部保足溃疡的健康教育，指导患者如何进行足部保足溃疡的健康教育，指导患者如何进行足部保足溃疡的健康教育，指导患者如何进行足部保健，提高疾病的自我管理能力健，提高疾病的自我管理能力健，提高疾病的自我管理能力健，提高疾病的自我管理能力 当患者处于足溃疡或截肢（趾）高危时提供当患者处于足溃疡或截肢（趾）高危时提供当患者处于足溃疡或截肢（趾）高危时提供当患者处于足溃疡或截肢（趾）高危时提供适合的护理干预和社会支持，利用所有可得的适合的护理干预和社会支持，利用所有可得的适合的护理干预和社会支持，利用所有可得的适合的护理干预和社会支持，利用所有可得的支持网络帮助患者树立治愈疾病的信心，进一支持网络帮助患者树立治愈疾病的信心，进一支持网络帮助患者树立治愈疾病的信心，进一支持网络帮助患者树立治愈疾病的信心，进一步提高患者的治疗依从性。

步提高患者的治疗依从性步提高患者的治疗依从性步提高患者的治疗依从性思考题思考题:个案分析个案分析个案分析个案分析ØØ临床情景临床情景临床情景临床情景 张先生，张先生，张先生，张先生，7575岁，患岁，患岁，患岁，患IIII型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2020年近两年来发现视力下降，年近两年来发现视力下降，年近两年来发现视力下降，年近两年来发现视力下降，以为是视力老化，体重日渐消瘦，常有下肢发凉、麻木感、腿部以为是视力老化，体重日渐消瘦，常有下肢发凉、麻木感、腿部以为是视力老化，体重日渐消瘦，常有下肢发凉、麻木感、腿部以为是视力老化，体重日渐消瘦，常有下肢发凉、麻木感、腿部“ “抽筋抽筋抽筋抽筋” ”，以为是老年人的，以为是老年人的，以为是老年人的，以为是老年人的“ “老寒腿老寒腿老寒腿老寒腿” ”或缺钙等三天前自行修剪足底胼胝过深，或缺钙等三天前自行修剪足底胼胝过深，或缺钙等三天前自行修剪足底胼胝过深，或缺钙等三天前自行修剪足底胼胝过深，出血，创面渐渐扩大来院就诊，溃疡出血，创面渐渐扩大来院就诊，溃疡出血，创面渐渐扩大来院就诊，溃疡出血，创面渐渐扩大来院就诊，溃疡0.5 cm ×0.7 cm0.5 cm ×0.7 cm，表面界限清楚，颜，表面界限清楚，颜，表面界限清楚，颜，表面界限清楚，颜色鲜红、略微肿胀、少量血性渗液。

诊断为糖尿病足溃疡入院测得体温色鲜红、略微肿胀、少量血性渗液诊断为糖尿病足溃疡入院测得体温色鲜红、略微肿胀、少量血性渗液诊断为糖尿病足溃疡入院测得体温色鲜红、略微肿胀、少量血性渗液诊断为糖尿病足溃疡入院测得体温37.8 ℃37.8 ℃、脉搏、脉搏、脉搏、脉搏8585次次次次/ /分钟、呼吸分钟、呼吸分钟、呼吸分钟、呼吸2020次次次次/ /分钟、血压分钟、血压分钟、血压分钟、血压160/90mmHg160/90mmHg、空腹血糖、空腹血糖、空腹血糖、空腹血糖9.6 mmol/L9.6 mmol/L、餐后、餐后、餐后、餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖21.2 mmol/L21.2 mmol/L近两年的糖化血红蛋白值为近两年的糖化血红蛋白值为近两年的糖化血红蛋白值为近两年的糖化血红蛋白值为8.1 8.1 ~ 8.9 g/L (~ 8.9 g/L (正常参考范围正常参考范围正常参考范围正常参考范围≤ ≤6.0g/L)6.0g/L)言谈中表现出对血糖控制的失望和疾病言谈中表现出对血糖控制的失望和疾病言谈中表现出对血糖控制的失望和疾病言谈中表现出对血糖控制的失望和疾病预后的担忧，缺乏信心。

预后的担忧，缺乏信心预后的担忧，缺乏信心预后的担忧，缺乏信心ØØ请对该患者进行循证护理并阐述对循证护理的感想和看法请对该患者进行循证护理并阐述对循证护理的感想和看法请对该患者进行循证护理并阐述对循证护理的感想和看法请对该患者进行循证护理并阐述对循证护理的感想和看法。