门静脉血栓与癌栓的CT鉴别及影像学表现分析.docx

门静脉血栓与癌栓的CT鉴别及影像学表现分析肝门静脉系的解剖结构特殊，形成栓子风险较高门静脉的栓子可出现在癌栓中，亦可出现在血栓中门静脉癌栓可促进肝癌患者门静脉高压症状，还参与肝癌术后复发和肝内外转移过程，直接影响肝癌临床治疗效果[1]故此，正确诊断两种不同病理性质的栓子，对提升临床疗效、改善预后具有深远意义本文观察门静脉血栓和癌栓的CT特征，以促进两种疾病的鉴别诊断，现报告于下1、资料与方法1.1一般资料选择收集我院2016.8～2018.6收治的30例门静脉血栓(良性栓塞)与20例门静脉癌栓(恶性栓塞)患者资料门静脉血栓中7例经尸检证实，23例经溶栓抗凝治疗证实男17例，女13例;年龄3～76(55.7±2.0)岁癌栓患者均经手术与病理检查证实1.2检查方法50例患者均接受腹部螺旋CT扫描[2]选用SiemensEmotionduo螺旋CT扫描仪，所有病例在CT检查之前均口服500mL1.5～2.0%碘海醇造影剂，以强化胃肠道充盈度，先做定位像，扫描范畴是两膈平面到盆腔耻骨联合水平，平扫结束后予以常规三期动态增强扫描，造影剂为75～100ml碘海醇，经由前臂静脉利用高压注射器注射，注射速度2.5～3.0mL/s，主要扫描参数:床速7.5mm/s、螺距1.5、层厚5mm、管电压120KV、管电流250～500mA，药物注射后25～30s、60～65s分别进行动脉期与静脉期扫描，125～180s后进行延迟扫描。

1.3图像分析组织2名具有丰富肝病临床诊断经验的影像科医师，在工作站图像处理器上共同阅读影像片，分析门静脉栓塞的所处位置、栓子的CT表征、附栓管腔、管壁表现等门静脉管腔增粗的评价标准[3]:门静脉主干>13mm，主干直径明显小于分支或主干和分支粗细比例不协调2、结果30例门静脉血栓中，血栓处于门静脉主干25例(83.3%)，门静脉左、右主分支受累分别为15例(50.0%)、14例(46.7%)，脾静静脉肠系膜上静脉1例(3.3%):栓子出现高、等、低密度分别为10例、16例、4例，占33.3%、53.3%、13.4%;栓子完全栓塞5例(16.7%)、偏心栓塞25例(83.3%);门静脉管腔直径增粗8例(26.7%);所有患者附栓管壁光滑，位出现管壁及血栓强化情况20例癌栓平扫低密度12例(60.0%);门静脉管腔直径增粗16例(80.0%)，门静脉受压、变细、位置发生偏移3例(15.0%),1例(5.0%)患者门静脉内局限无规格软组织密度充盈缺损(图4-1)，癌栓完全性栓塞19例(95.0%);20例癌栓患者中发生在右支12例(60.0%)，左支5例(25.0%)，主干2例(10.0%)，肠系膜上静脉1例(5.0%)，主干阻塞周边可观察到侧支循环血管。

附栓管壁粗糙、血管壁强化、癌栓有强化14例(70.0%)3、讨论肝硬化门脉高压是门静脉血栓形成的主要原因，有研究指出[4]，腹腔膜感染、血液高凝状态等疾病、先天性静脉畸形与内皮细胞损伤等因素在疾病发生发展中也起到重要作用，门静脉血栓患者继发肝硬化的概率约为25.0%～30.0%肝硬化形成与门静脉高压、血流速度迟缓等因素相关，促进门静脉血栓形成，且伴随肝硬化病程的延长，门静脉癌栓的发生率也有不断上升的趋势当下，肝脏移植术在临床中有较广泛应用，术后门静脉血栓发生率相应增加门静脉是消化道大部分血液回流肝脏的必经之路，故此胃肠道、胆以及胰腺等若出现炎症反应，易累及门静脉，诱发门静脉炎，继发门静脉血栓形成而门静脉癌栓基本上继发于肝癌3.1门静脉栓塞的位置良性栓塞的常见栓塞部位依次为主干、右支、左支、脾静静脉肠系膜上静脉，其中以门静脉主干所占比例最高(83.0%)[5]，本文为83.3%(25/30)因为良性栓塞门静脉中血液流动迟缓，血液呈现高凝状态，故而通常会在门静脉主干中形成附壁血栓，产生血栓头，并顺沿血液流动方向朝着门脉左右支拓展，形成血栓体尾部恶性癌栓的所处位置和癌灶存在明显相关性，右前叶肝癌、右后叶肝癌、左叶肝癌分别主要受累门脉右前支、门脉右后支、门脉左支，随着病程的推进，栓子不断逆血流方向拓展生长，对主干、肠系膜上静脉以及脾静脉等构成侵袭。

3.2门静脉栓子的表征门静脉血栓的栓子密度相对较高，在平扫时和主动脉相比较呈现出略高或等密度特征，而恶性栓子以低或等密度为主这主要是因为血栓与癌栓两者组织成分存在较大差异相关，血栓中组织成分以纤维机化组织为主，通常合并钙盐沉积，所以密度相对较高，且新鲜血栓的密度高低于陈旧血栓而癌栓中有大量活性肿瘤组织而纤维组织的含量相对较低，故而通常显示为低密度门静脉血栓中以偏心性栓塞较为常见当有附壁血栓形成后，血栓可顺沿血液流动方向进一步拓展，但通常是顺沿管壁爬行，且因为血栓周边血液的冲刷作用，造成血栓游离缘平面相对光滑，故此CT造影检查后体现为条状或柴捆状充盈缺损[6]恶性栓塞以完全性栓塞较为常见，CT造影检查提示在管径相对较粗的门静脉主干中可观察到肿瘤栓子整体或局部充盈管腔3.3附栓管腔情况针对门静脉血栓而言，因为栓塞通常是偏心性的，故此较少出现管腔受累及局部扩张现象而出现管腔扩张的原因以门静脉高压诱发的门静脉系统规模性扩张为主通常情况下附栓管壁不被侵袭，故而体现出血管管壁连续光滑、外突结节情况极为罕见而门静脉癌栓，由于血管通常在癌栓作用下而膨胀性生长扩张，并且因为血管壁受侵袭或血管中癌栓体积胀大而对管壁形成一定压迫，故此栓塞的血管通常表现出连续性粗糙，并发突结节。

在门静脉癌栓中，一些患者的CT造影检查可观察到受累门静脉血管壁强化，表现为在门静脉期血管壁粗细不均、波浪状或花边状强化3.4肝外侧支循环情况多数门静脉血栓继发于肝硬化，由门静脉高压而形成的，因为栓塞程度相对较轻，肝脏血液供应受阻情况较轻，故此侧支循环的建设通常不是直接灌注肝脏，而以降低门静脉压力为主，故此其所建设的侧支循环以食管胃丛、脾丛等较为常见但门静脉癌栓阻塞状况较为常见，肝脏血供条件较差，侧支循环建设的对象以供血不足的肝组织为主，部分侧支建设的目的是缓解门脉高压，故而在对门静脉癌栓进行CT造影检查过程中，可能会观察到较为特殊的肝外侧支循环，例如胆囊周围丛与胆总管周围丛等如上即是门静脉血栓与癌栓的临床鉴别诊断要点参考文献：[1]李艳梅,李鹏,赵卫威,等.(18)氟-氟代脱氧葡萄糖PET/CT在癌栓鉴别诊断中的应用研究[J].中国临床医生杂志,2018,46(08):932-935.[2]代柏树,杨振宇,杜锡林,等.肝细胞癌合并门静脉癌栓的治疗进展[J].现代肿瘤医学,2018,26(10):1619-1623.[3]周伟,蒋雪峰,朱玉春,等.肝脏门静脉血栓与癌栓的发病机制及影像学表现[J].基层医学论坛,2018,22(01):120-122.[4]张修平,李楠,卫旭彪,等,程树群.肝细胞癌合并门静脉癌栓诊断与鉴别诊断研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2017,24(04):507-511.[5]李鹏鹏,田涛,王孟超,等.肝细胞癌肝切除术后门静脉血栓形成10例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2017,37(04):440-442.[6]杨伟斌,卢陈英,杨宏远,等.MRI在原发性肝细胞癌门静脉癌栓与血栓鉴别中的应用价值[J].中国现代医生,2016,54(11):92-95.腹腔镜胆囊切除术后患者血脂变化对下肢深静脉血栓形成的预测作用[J].血栓与止血学,2020(04):660-662.。