贫困学生登记表.docx

网址：http://www.chujuhua.org 邮箱: zx@ 办公:020-85556023雏 菊 花 助 学 特 困 学 生 登 记 表请填写学生真实详细信息*学生姓名 蓝冠麟 *性别 男 *民族 瑶 *出生年月 2002.1.18*家庭住址 湖南省洪江市龙船塘乡白龙村 * 15115254056*主要困难 父亲眼睛有病、视力不好，姐姐生病已有三年，花去了不少医药费，现在家里借了好多钱，父母每天拼命挣钱，可对于我又要读书，又要治病，还是难以维持是否正在接受其他机构资助 □是 □否 机构名称：*就读学校 洪江市芙蓉小学 *年级/班级 __五__年级__二___班*班主任姓名 易春梅 : 13349651201 邮箱: ：2447761454班主任评语该生在尊敬老师，团结同学，热爱劳动，是一位乖巧听话的孩子集体荣誉感强，生活俭朴，学习成绩优良，对班上的工作认真负责姓名___蓝成__________ 职业____务农________ 健康情况______较差______________________*姓名__向晓珍_________ 职业 ____务农________ 健康情况_____一般_____________________主要成员*兄弟姐妹 姐姐 蓝秋 芙蓉中学高三 *监护人 蓝成*房屋 陈旧 *田地 五亩*家具电器 陈旧（母亲结婚嫁妆） *牲畜 10 多只鸡*是否低保 □是 □否 *年收入具体情况 *主要经济来源伐楠竹家访记录该生全家共五人，奶奶年近八十。

父亲蓝成患眼病（正在治疗中） ，身体差，花费了几千块钱严重影响挣钱做事姐姐蓝秋读完高二，如果不是身患慢性肾炎（有相关照片证明）休学一年今年肯定考上大学了姐患病近四年，已负债五、六万元家中又有两人上学，加上姐姐药费，仅靠父亲打工维持，已是举步维艰提供者(义工)签名 覃志荣 提交时间 2013.10.8注：带*项为学生必填项(小学生，老师可代填) ； 其他项为义工/老师填写 以下为总队填写内容审核人审核结果 □孤儿 □单亲 □特困 □品学兼优 □通过意见： 审核时间档案编号 管理划分网址：http://www.chujuhua.org 邮箱: zx@ 办公:020-85556023雏 菊 花 助 学 特 困 学 生 登 记 表请填写学生真实详细信息*学生姓名 向舒俊 *性别 女 *民族 汉 *出生年月 1999.10.5*家庭住址 湖南省洪江市太平乡溶溪村十二组248 号* 15897421719*主要困难 1、爷爷奶奶年迈，失去劳动能力，需要赡养2、爸爸残疾，妈妈从来没有读过书，无劳动能力3、弟弟与我读书，开支大，用钱多是否正在接受其他机构资助 □是 □否 机构名称：*就读学校 洪江市实验中学 *年级/班级 __九__年级__八_ __班*班主任姓名 周琪 : 13762920885 邮箱: ：769902495班主任评语该生尊敬师长，团结同学，深受老师与同学好评。

在班上担任文娱委员、宣传委员，工作负责，积极肯干，具有一定的组织能力；在学习上刻苦好学，成绩优异，一直名列全年级前茅，多次受到学校嘉奖，被评为学校“十佳歌手” 姓名___向光明_ _________职业___务农_______健康情况_______ 一般____________________*姓名____邓爱梅_ ________职业____务农_____ 健康情况 ________一般____________________主要成员*兄弟姐妹 弟弟：向昱贤 *监护人 向光明、邓爱梅*房屋 四间木板房 *田地 1 亩*家具电器 电视 *牲畜 猪、鸡*是否低保 □是 □否 *年收入 2000 元具体情况 *主要经济来源靠家中橘林收入家访记录该生家中共六口人，家住大山深处，经济落后，父母均为残疾，劳动能力差父亲五岁时烫伤面目全非（见照片） 母亲更差，从小失语，智力障碍，从未上过学，没有劳动能力祖父年迈，体弱多病，弟弟年幼，在上学，家里开支大，收入少，经济十分困难，无力承担上学开支家中仅有二亩田地的收入糊口，收入微薄去年祖母生病住院花了一大笔钱，现负债两万多元，更让家中雪上加霜，生活艰难。

提供者(义工)签名 覃志荣 提交时间 2013.10.8注：带*项为学生必填项(小学生，老师可代填) ； 其他项为义工/老师填写 以下为总队填写内容审核人审核结果 □孤儿 □单亲 □特困 □品学兼优 □通过意见： 审核时间档案编号 管理划分网址：http://www.chujuhua.org 邮箱: zx@ 办公:020-85556023雏 菊 花 助 学 特 困 学 生 登 记 表请填写学生真实详细信息*学生姓名 雷程豪 *性别 男 *民族 瑶 *出生年月 1999.7.5*家庭住址 湖南省洪江市龙船塘乡场上 * 15115220487*主要困难 父母离异，现跟着母亲，母亲身体欠佳，父亲自离婚后对我不答不问，母亲在外打工维持生计，家中尚有一位年迈的外婆要抚养，母亲年收入低，仅 5000 元，母亲一人供我读书目前暂住在舅舅家是否正在接受其他机构资助 □是 □否 机构名称：*就读学校 洪江市龙船塘中心学校 *年级/班级 __九__年级___ 一__班*班主任姓名 兰才武 :13874498523 邮箱: ：1599586007班主任评语你遵纪守规，勤学好问，成绩优秀，是一名有远大理想的好学生。

姓名______蒋才香_ ______职业_____打工_______ 健康情况____ _身体欠佳____________*姓名______唐祝梅_____ 职业 ___务农____ 健康情况____ 身体欠佳________________________主要成员*兄弟姐妹 无 *监护人 蒋才香*房屋 无 *田地 无*家具电器 无 *牲畜 无*是否低保 □是 □否 *年收入 5000 元具体情况 *主要经济来源母亲在外打工，维持家里生计家访记录该生父母离异，随母住在外婆家，母亲 41 岁，身体较差，常年在外打工，他全由外婆照看，家中没有房子，照片中的房屋是外婆的，家中的经济来源仅靠母亲打工挣钱，收入少，生活困难提供者(义工)签名 覃志荣 提交时间 2013.10.8注：带*项为学生必填项(小学生，老师可代填) ； 其他项为义工/老师填写 以下为总队填写内容审核人审核结果 □孤儿 □单亲 □特困 □品学兼优 □通过意见： 审核时间档案编号 管理划分网址：http://www.chujuhua.org 邮箱: zx@ 办公:020-85556023雏 菊 花 助 学 特 困 学 生 登 记 表请填写学生真实详细信息*学生姓名 易传鑫 *性别 男 *民族 汉 *出生年月 1998.4.1*家庭住址 湖南省洪江市群峰乡横碧洞村早禾田组* 0745—7504752*主要困难 1、爷爷奶奶年近 80，没有劳动能力，体弱多病，爷爷眼手残疾；、2、爸爸妈妈年近半百，身体差，出现许多毛病，劳动力日渐下降，妈妈腰椎间盘突出，爸爸有胃病；3、田地不多收入少，我想读书需要很多钱。

是否正在接受其他机构资助 □是 □否 机构名称：*就读学校 洪江市实验中学 *年级/班级 ___九_年级__八___班*班主任姓名 周琪 : 13762920885 邮箱:zhouqi292@ ：769902495班主任评语该生尊敬师长，团结同学，思想淳朴，肯学上进，是老师同学公认的品学兼优的好学生在班级担任学习委员、课代表等职务，工作踏实，积极肯干，乐于助人，深得大家好评；学习主动，善于独立思考，成绩优异，连年被学校评为“优等生” 、 “三好学生” ，若能得到好好培养，必定前途无量姓名____易刚_________职业______ 务农______ 健康情况______较差______________________*姓名_____杨运清_ _______职业__打工________ 健康情况_____较差_______________________主要成员*兄弟姐妹 姐姐：易燕 *监护人 易刚*房屋 两间木板房 *田地 1.1 亩*家具电器 普通电视、电压锅 *牲畜 七、八只鸡*是否低保 □是 □否 *年收入 5000 元具体情况 *主要经济来源仅靠一亩多田地的收入，爸爸做点零工。

家访记录该生全家共六口人，家住雪峰山上，交通闭塞，经济落后祖父手眼残疾，并患有心、血管病，十多年前就丧失了劳动能力祖母体弱多病，经常吃药，父亲老实巴交并患有严重的胃病，母亲患腰椎间盘突出，劳动力均差，姐姐考上市重点高中时，因家境贫困辍学外出打工目前仅靠父母打点零工勉强维持日常生活开支家中生活艰难，无力供他上学提供者(义工)签名 覃志荣 提交时间 2013.10.8注：带*项为学生必填项(小学生，老师可代填) ； 其他项为义工/老师填写 以下为总队填写内容审核人审核结果 □孤儿 □单亲 □特困 □品学兼优 □通过意见： 审核时间档案编号 管理划分网址：http://www.chujuhua.org 邮箱: zx@ 办公:020-85556023雏 菊 花 助 学 特 困 学 生 登 记 表请填写学生真实详细信息*学生姓名 邹莹 *性别 女 *民族 苗 *出生年月 1999.10.12*家庭住址 湖南省洪江市安江镇桃子垅 21 号 * 13974584197*主要困难 1、奶奶身体较差，有心脏病，肾结石等病，经常住院2、家里有一位年已 95 岁的太祖母要赡养。

3、于 2006 年，父母感情不合，所以离异，现跟随奶奶一起生活4、后爷爷无退休工资，现家里的主要经济来源是奶奶的退休工资5、父亲、母亲皆下岗，现皆无稳定收入是否正在接受其他机构资助 □是 □否 机构名称：*就读学校 洪江市实验中学 *年级/班级 ___九_年级__八___班*班主任姓名 周琪 : 13762920885 邮箱:zhouqi292@ ：769902495班主任评语该生尊敬师长，团结同学，深得老师同学的好评性格沉稳，工作负责，关心同学，乐于助人，担任学习委员、小组长等职务工作表现突出，卓有成效，有较强的组织能力；学习上刻苦主动，各科成绩优异，连年被评为“特优学生” ， “三好学生” ，并给予嘉奖是大家公认的品学兼优的好学生，好榜样姓名____刘丽雄___ ______职业______退休____ 健康情况________较差__ __________________*姓名____周后生_ ________职业_____无_______ 健康情况_______一般_____________________主要成员*兄弟姐妹 妹妹 *监护人 刘丽雄*房屋 平房两间 *田地 无*家具电器 电视、冰箱 *牲畜 无*是否低保 □是 □否 *年收入 1 万具体情况 *主要经济来源奶奶的退休工资家访记录该生家中共五口人，上有近百岁的太祖母，需要赡养，下有年幼的妹妹需要照顾，父母因家境不好而离异多年。

家中全由祖母照顾，家里仅有两间矮小的平房，。