2021胆囊良性疾病外科治疗的专家共识.doc

2021胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(全文)摘要胆囊良性疾病是外科常见病，其发病率呈逐年上升趋势目前我国胆囊良 性疾病的外科治疗存在许多不规范之处本共识在参考国内外相关文献、 指南和专家共识的基础上，以临床问题为导向，以循证医学为基础，对胆 囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样变、胆囊腺肌症、胆囊的变异和畸形、胆囊 切除术后并发症等的诊断和外科治疗问题进行了阐述，提出诊治相关的推 荐意见，以期进一步规范我国胆囊良性疾病的外科诊治，达到改善治疗效 果，解除临床危害，降低胆囊恶性疾病发病率的目标胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变( polypoid lesion of gallbladder ”PLG )胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病， 发病率逐年增高目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之 处，导致手术相关并发症有增加趋势胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切 相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会 延误胆囊癌的诊断和治疗时机因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良 性疾病的外科治疗方式一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、 防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。

一）手术指征对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为其治愈手段 临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否 有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺 炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、 胆囊壁增厚（A3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合 异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5 ）胆囊畸形等［1,2 L（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术胆囊炎急性发 作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术 切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择 期行胆囊切除术而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症 或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术三）治疗方式1•胆囊切除术:腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy丄C ） 已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］开腹胆囊切除术和小切口胆 囊切除术逐渐被 LC 所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自 然腔道内镜胆囊切除术。

由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊 是发生胆囊癌的高危因素［ 6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保 胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗药物溶石、排石治疗、体 外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床研究证 明基本无效［5］，不做推荐2. 胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部 炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段胆囊引流术包括经皮 经肝胆囊穿刺置管引流术( percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)、胆囊造痿术等其中PTGBD是首选的引流方式， 合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7 L(四) 并发症的防治胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirizzi综合 征、胆肠内痿、结石性肠梗阻等掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发 症最有效的手段合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出 血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术推荐 1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。

对于有手术指征 的胆囊良性疾病，推荐实施胆囊切除术推荐 2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”不推荐使用药物溶石、排 石和体外冲击波碎石等治疗方法推荐 3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是其临时有效的治疗手段，PTGBD是其中的首选术式二、胆囊结石的外科治疗对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］无症状的胆囊结石指 由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状随着影像学技 术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高对于无症状胆囊结石，是 否应行手术治疗目前尚存争议由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［ 9］， 无论患者有无症状，均有手术指征对于暂不接受手术的无症状胆囊结石 患者，应密切随访，如出现临床症状和（或）胆囊结石相关并发症（急性 胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）时，应及时实施胆囊切除术［ 8，10］推荐 4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术对于暂不 接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状和（或） 胆囊结石相关并发症时，应及时实施胆囊切除术三、胆囊炎的治疗决策应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性 胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。

一）轻度急性胆囊炎的治疗决策1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病 1周内尽早行胆囊切除术，首选LC,72 h内为最佳手术时机［11,12, 13］2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治 疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［ 14 推荐 5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术但如经综合评估发现手术 风险较高，可考虑替代治疗方案轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实 施胆囊切除术，首选LC,72 h内为最佳手术时机二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策中度急性胆囊炎特征包括发病时间＞72 h、白细胞计数＞18x109/L、右上 腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造 血功能障碍等多器官功能衰竭［15］1. 对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］2. 早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］3. 胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效， 应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD ）彳寺病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。

4. 如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预5. 转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］推荐 6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术对于不适合 行急诊手术者，可先行PTGBD三）慢性胆囊炎的外科治疗慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素 有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他 器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别如症状不明显，可采取密切观 察下的保守治疗对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚＞3 mm 有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术 ［23, 24］推荐 7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊 排空障碍等，推荐实施胆囊切除术四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，＜GC） 的外科治疗XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的 0.5%~13%［25, 26］其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维 组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快 速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。

当确诊或怀 疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26 LXGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以 排除胆囊癌［25, 26, 27］当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌 时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除 等，并进一步行病理学活检以明确诊断推荐8 :对于XGC,建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排 除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要四、PLG的外科治疗PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称随着影像学诊 断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高我国成人体检中，PLG 的超声检出率为4.2%〜6.9% ［ 28, 29 L PLG可分为非肿瘤性息肉（假性 息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类前者包括胆固醇性息肉、腺肌 症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊 癌等［2L胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉 样病变占10%〜15%，肿瘤性息肉约占5%［30L目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难,关于外科手术的指征和时机 存在较大争议。

对出现临床症状及合并胆囊结石的 PLG 应行胆囊切除术［30, 31 L PLG的大小是真性息肉的独立相关因素目前共识的推荐意 见是，最大径＞10mm的PLG应行胆囊切除术［2,311对于最大径＜10 mm的PLG,准确区分真性息肉与假性息肉非常关键不论PLG大小， 若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32, 33 L对于最大径为6~9 mm的无症状PLG,如影像学检查未测及 血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床 症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄＞50岁、6个月内PLG增大＞2 mm、 胆囊壁增厚＞3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35 L对于最 大径＜5 mm的无症状PLG,可定期复查，每年进行一次超声检查，当出 现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］ 因胆囊息肉行胆囊切除术时，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗 漏胆囊管） ，并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［ 30］对不能 排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29L推荐9 :对于最大径＞10 mm或影像学检查测及血流的PLG,均应尽早实 施胆囊切除术。

推荐10：对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG,可密 切随访，每半年复查一次超声等影像学检查对于最大径＜5 mm的PLG, 每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应 尽早实施胆囊切除术推荐1 1 ：胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根 据病理学检查结果决定后续处理方案五、胆囊腺肌症的外科治疗 胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［36 L临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果胆囊腺 肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增 高［37, 38 L胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议考虑到胆囊癌的不 良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切 除术，术中行病理学检查不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术推荐12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理 学检查不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术六、胆囊的变异和畸形 胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［ 39］位置变异有肝内 胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、 折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［ 40］。

胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩 功能，最终导致胆。