肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治.ppt

肌筋膜性腰背痛的相关解剖与诊治腰背痛的流行病学腰背痛的相关解剖腰背痛的临床表现腰背痛的诊断腰背痛的治疗腰背痛的流行病学现代国际性常见疾病目前尚无准确发病率至少75%-85%会遭遇门诊大量此类病人腰背痛的流行病学美国：腰背痛年发生率 15%-20%欧洲：腰背痛年发生率 25%-45%成年人群 3%-7%患慢性腰背痛总发病率50%-80% 平均约 60%重体力工作者伏案工作者震动环境内的工人长期驾驶机动车腰背痛的流行病学职业因素腰背痛的流行病学误工、医疗、社会补偿等方面的费用惊人美国：20世纪80年代末年平均治疗费用 100-150亿美元社会补偿金 200-300亿美元 英国：1994年年花费估计为600亿英镑瑞典：年花费约260亿美元l 一种慢性疼痛性病症l 肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连l 有激痛点形成l 最常发生在损伤之后l 是引起腰背痛和的一个常见病因肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome MPS)腰背痛的流行病学腰背痛的相关解剖腰背痛的临床表现腰背痛的诊断腰背痛的治疗腰背痛的疼痛来源n￿椎体n￿椎间盘n￿脊髓￿￿神经根n￿小关节n￿韧带n￿肌肉和筋膜肌筋膜疼痛综合征腰￿部￿相￿关￿解￿剖Ø腰部受力最大且最集中Ø不仅承受纵向压力，还承受较大的剪切力l椎间盘主要承受纵向压力l椎间小关节主要承受剪切力Ø平衡的维持依赖于腰背部、腹部、大腿部的肌肉和脊柱的韧带腰部的解剖要点腰部的解剖要点腰￿背￿部￿肌￿群由浅至深大致分为4层• 第一层 背阔肌和腹外斜肌后部• 第二层 下后锯肌和腹内斜肌后部• 第三层 竖脊肌和腹横肌后部• 第四层 腰大肌 腰方肌 横突棘肌 横突间肌横突棘肌由多数斜行的肌束组成被竖脊肌所覆盖由浅入深分为3层即半棘肌 多裂肌 回旋肌腰背痛的流行病学腰背痛的相关解剖腰背痛的临床表现腰背痛的诊断腰背痛的治疗门诊现象￿大量中年以下的病人￿长期治疗效果不佳￿影像学改变？￿医保的挑战临￿床￿表￿现腰骶区疼痛伴放射痛涉及臀部和大腿外侧一般不涉及小腿和足诊断具挑战性￿主诉特征临￿床￿表￿现￿主要表现为腰背部弥漫性钝痛￿晨痛明显￿￿改变体位时加重￿病程较长￿易因劳累及气候变化而发作￿￿有明确疼痛点￿￿按压触痛点￿疼痛可向相临部位放射￿可波及臀部及至下肢临￿￿床￿￿表￿￿￿现腰背部MPS主要的特征韧带和纤维环腰椎的神经支配和神经末梢分布硬膜肌肉小关节￿腰方肌分深￿浅两层各2个常见激痛点常引起大腿后部疼痛￿髂腰肌3个激痛点常引起大腿前部疼痛￿￿臀大肌和臀中肌激痛点￿￿常引起下肢的牵涉痛一般都有3个激痛点￿臀小肌和梨状肌激痛点两肌均有更远处的牵涉痛激痛点查￿体￿发￿现￿￿局部压痛为主￿￿肌力￿神经系统正常￿￿无病理征￿￿可能存在强迫体位辅￿助￿检￿查￿X线￿￿大多无明显异常￿B超和MRI可见肌肉内致密影￿肌电图￿￿可记录到触发点处的自发性电位￿￿和运动终板神经末梢的去极化电波腰背痛的流行病学腰背痛的相关解剖腰背痛的临床表现腰背痛的诊断腰背痛的治疗诊断中存在的误区先入为主￿￿腰椎间盘突出￿￿腰椎管狭窄￿￿坐骨神经痛￿￿…….相应检查诊￿￿断￿明确的神经根定位表现腰椎间盘突出症腰椎管狭窄其他器质性疾病￿无明确的神经根定位表现MPS？诊￿￿￿断￿下肢麻木、乏力、行走困难￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿躯干部束带感￿大小便障碍￿腰背痛及下肢放射性疼痛￿神经源性间歇性跛行￿肢体肌肉萎缩症状器质性疾病1.￿病史:￿突然发作的肌肉过用或跟随性发作疼痛￿￿￿￿反复和慢性过用／受累肌肉引起的肌痛￿￿￿￿不明原因的肌痛2.￿肌肉触痛点和痛点周围可触及到痛性带状或条索状结构3.￿每个肌痛点（触发点）伴有特征性远处牵涉痛4.￿受累肌肉的运动和牵张范围受限￿￿肌力稍变弱5.￿快速触诊和针刺痛点（触发点）可引发局部颤搐6.￿压力和针刺痛点（触发点）可引发疼痛和牵涉痛7.￿睡眠不足时加重MPS－首先要排除器质性疾病Simons(1983)解剖￿￿生理因素腰椎横突－腰背筋膜前层附着处￿￿￿￿￿￿－腰方肌和横突棘肌起止点第三腰椎－位于腰椎中心￿￿活动度最大腰腹部肌肉强力收缩时￿￿此处受力最大￿￿￿易致附着的肌肉撕裂损伤￿第1-3腰神经后支－穿过肌筋膜行于横突背侧第三腰椎横突综合征￿腰部两侧疼痛较多￿￿程度￿性质不一￿￿￿￿弯腰加重￿￿疼痛多呈持续性￿部分向同侧棘突旁甚至臀部及下肢放射￿￿咳嗽、喷嚏等对疼痛无影响￿(区别于梨状肌综合征等神经性疼痛)￿￿第三腰椎横突综合征￿L3(或L2L4)￿横突尖端处明显局限性压痛￿￿定位明确￿￿L3横突尖端处可触及肌肉痉挛结节￿臀中肌后缘与臀大肌前缘交接处可触及隆起的条索状物￿￿并有明显触压痛（紧张痉挛的臀中肌）￿直腿抬高试验可为(+)￿￿￿加强试验为￿(-)￿股内收肌紧张症状￿（股内收肌由L2-4发出的闭孔神经支配￿￿当L1-3发出的脊神经后支遭刺激￿￿能反射性地引起股内收肌紧张性痉挛）第三腰椎横突综合征n由L1-4￿神经后支外侧支组成￿n于L3L4棘突平面穿出竖脊肌外缘n行于竖脊肌与髂嵴附着点处的骨纤维管内￿n行程复杂￿￿有多处转折n行程中受腰背筋膜￿￿髂嵴纤维束和臀筋膜的约束臀 上 皮 神 经 炎臀上皮神经腰臀部运动不当及腰骶部慢性损伤或外伤骨纤维管变形￿￿缩窄脂肪增生￿￿结缔组织变性增生等骨纤维管容积相对变小臀上皮神经受到牵扯￿卡压￿￿急性腰腿痛￿臀上皮神经炎腰背肌筋膜炎的常见发生部位臀上皮神经解剖走行诊￿￿断￿一侧腰臀部弥散性疼痛￿有时向臀下方与大腿后侧扩散￿￿不过膝￿髂前上棘与髂后上棘连线中点下方3-4cm处￿￿￿深部组织内有局限性压痛和痛性结节￿无感觉￿￿运动￿￿反射等神经根受累体征臀上皮神经炎术后腰骶痛￿肌肉广泛剥离￿腰椎间盘脱出症常合并腰臀肌触发点疼痛当腰椎间盘脱出被治疗后激发点疼痛将明显表现出来要注意腰臀肌激发点疼痛的诊断和治疗以避免误诊和误手术腰背痛的流行病学腰背痛的相关解剖腰背痛的临床表现腰背痛的诊断腰背痛的治疗治￿疗￿原￿则用有效的方法阻断肌肉痉挛和其产生疼痛的感觉￿￿避免对受累肌肉或肌群牵张／肌肉的痉挛性疼痛用不同的方法改善肌肉痉挛的现状适宜的体育锻炼项目治￿￿疗￿补充各种维生素￿药物NSAIDs（内服￿￿外用）肌肉松弛剂阿片类止痛药物改善周围循环药物￿￿￿￿￿￿￿￿中成药腰背肌筋膜炎的药物治疗Ø口服镇痛药物中成药：中医认为腰痛多由外感风寒湿邪或外伤、劳损等所致经络痹阻不通气血凝滞不畅，不通则痛，日久则肌筋挛缩，僵硬成结多推荐与外敷、按摩等多种治疗方式结合不良反应少腰痹通胶囊、腰痛灵等随访满意率据报道可达91%腰背肌筋膜炎的药物治疗外用药物+口服药物口服药物局部封闭39.88%22.89%17.29%骨骼肌肉疼痛选择外用药物联合口服药物治疗占比高达39.88%骨科.￿2016年针对1018名医务工作者调研报告腰背肌筋膜炎的药物治疗Ø联合用药中医多采用综合疗法治疗腰痛（“内服外敷”）内服中药配以中药外敷、手法按摩、针灸等治疗联合中药治疗可促进脊柱术后康复[1，2]中药种类繁多、成份复杂、剂量不等，需精准选择[1].张潇.￿中药内服外熨治疗腰椎手术失败综合征.中国医药指南.2010,￿8(22):￿88-89.[2].袁险峰.￿自拟活血通络方配合中药外敷治疗腰椎手术失败综合征的临床观察.￿中医药导报,￿2010,￿16(12):￿63-64.腰背肌筋膜炎的药物治疗复方南星止痛膏：外敷最痛部位，贴24h，隔天1次，3次为1疗程，治疗4疗程腰痹通胶囊：每次3粒，每天3次，饭后口服，连续服用30天为1疗程，治疗1疗程郑轶,￿曹传慧.￿新中医,2011,43(11):59治￿￿￿￿疗￿￿脊柱制动®￿腰部软支具®￿限制减少活动￿保护肌肉®￿长期使用导致肌肉萎缩治￿￿疗￿肌肉功能锻炼￿理疗￿按摩每次10-15下，每日早晚各一次，坚持3-6个月贵￿在￿坚￿持治￿￿疗￿预防肌肉紧张的方法￿正确的姿势和休息体位￿解除肌肉异常张力非常重要养成良好生活习惯，远离腰痛困扰！谢谢谢谢1.大部分腰痛是由腰椎间盘突出引起的￿￿￿￿￿答：错。

事实上，只有1-3%的腰痛是由腰椎间盘突出引起的￿2.￿大部分腰痛的患者最终都需要手术治疗￿￿￿答：错临床上只有不到1‰的腰痛患者需要接受手术治疗关于腰痛的几个小问题3.￿腰痛的患者都需要接受MRI检查￿￿￿￿答：不一定尽管在对一些病例的诊断时MRI检查十分必要且有用但是，大部分腰痛患者并不需要或并不首选MRI检查￿4.￿佩戴腰围可以预防腰痛￿￿￿答:不一定在某种程度上佩戴腰围可以保护腰部，特别是腰痛急性期时然而，长时间的佩戴腰围反而会使腰背肌萎缩，从而加重损害5. 挺直的坐姿可以预防腰痛答：不一定尽管腰背屈曲时腰部的受力最大，对腰部损害最大 但是，长时间的静止的挺直的坐姿反而会损伤腰部 如果你日常工作需要长时间坐着，那么试着让你的腰部靠着椅背，双脚着地，腰背部轻度的曲度并且经常调整姿势更好的方式是：试着多站着或走动，而不是长时间坐着6. 拎举重物会损伤腰部答：事实上，多数情况下不是你拎举物体的重量，而是你拎举的方式损伤你的腰部正确拎举方式：先靠近物体蹲下，保持腰部平直，平视前方，双手抱紧物体，再利用腿部的力量将物体拎（抬）起切记：不可扭腰或弯腰！Ø正确、及时就治，防止复发Ø保暖，预防感冒（病毒感染、流行性感冒、麻疹病毒感染可引起肌肉纤维组织的免疫性反应￿）Ø养成良好生活习惯（远离烟草、避免久坐、少穿高跟鞋等等）Ø坚持体育锻炼腰背肌筋膜炎的预防。