建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明2017.doc

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20姓 名性 别口男 口女证件类型口身份证 口残疾证 证件号民族出生日期文化程度医疗保障联系与户主关系劳动技能口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力口无劳动能力脱贫状态口已脱贫口未脱贫口预脱贫口返贫电子健康档案口有 口无卡号____________(注：选择“有”，需填写健康档案卡号)贫困户属性口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户 口一般农户 口五保贫困户计生类型口独生子女户 口双女户口计划生育特殊家庭 口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容：需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救治贫困人员状态: 1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、健康疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病年月救治种类　　　　　　　　　签约医生项签约医生（姓名）： 单位： 县 乡 村 医院 联系： 注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。

第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表填报人（姓名）： 单位： 县 乡 村 联系： 填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。

2性别3证件类型1 身份证 2 残疾证4证件号5民族6出生日期7文化程度1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中（职高、中专） 5 大专及以上 6 学龄前儿童8致贫原因1 因病 2 因残 3 因学 4 因灾 5 缺土地 6 缺水 7 缺技术 8 缺劳力 9 缺资金 10 交通条件落后 11 自身发展动力不足 12 其他取自国务院扶贫办，无需调整9联系联系可以填写户主的联系家庭没有的，可以填写邻居、村长等可以联系到患病人员的人员的联系方式10与户主关系参考表后备注11劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4无劳动能力“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力12脱贫状态1 已脱贫2未脱贫 3 预脱贫 4 返贫13医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5 临时救助 6慈善救助 7临时资金救助 8政府兜底 9其他 10无 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。

14电子健康档案1有 2无有电子健康档案的，需要填写电子健康档案卡号15贫困户属性01一般贫困户 02低保户 03五保户04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户16计生类型01独生子女户 02双女户03计划生育特殊家庭 09其他计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭序号项目名称选项内容填报说明17人员分类无需救治1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、健康18需救治一级疾病名称19二级疾病名称20救治种类1、大病集中救治，2、慢病签约服务，3、重病兜底保障，4、其他21操作可进行错填疾病的删除操作22签约医生签约医生（姓名）联系：11位号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；23单位县 乡 村 医院24联系25救治填报疾病名称必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致26治疗时间填写具体治疗的日期27治疗机构名称填入治疗机构全称28治疗机构属地 1县域 2县外29治疗机构级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室30治疗机构类别1 综合医院 2专科医院3 中医医院 4中西医结合医院 31保障政策1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5 临时救助 6慈善救助 7临时资金救助 8政府兜底 9其他 10无必填项，若没有保障政策，可填9；若同时享有多种保障政策，可多选。

32治疗方式1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗 4其他 5 放化疗 6 血液透析33是否住院1住院 2 不住院34治疗效果1治愈 2病情好转 3转入长期康复治疗 4死亡 5治疗中此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡如果治疗没有明显效果，则填写治疗中35治疗费用本次小记根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0可修改最近一次的救治信息36患者自付37新农合38大病保险39补充保险40医疗救助41临时救助42慈善救助43扶贫资金救助44政府兜底45其他46填报人信息填报人（姓名）联系：11位号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；47单位县 乡 村48联系备注：与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父 12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他附件1 系统对应模块基本信息、人员分类模块：依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块：依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表对应登记表中的救治填报和治疗费用附件2 疾病与救治种类对应（试行版）“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02尘肺√03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损（0-14岁）√0302儿童室间隔缺损（0-14岁）√0303儿童先天性肺动脉瓣狭窄√0304儿童完全性房室隔缺损√0305儿童先天性动脉导管末闭√0306房间隔缺损√0307法洛四联症√0308完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）√0309完全性大动脉转位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死√0402非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征√05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄√06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病√07肝硬化0701肝硬化腹水√0702肝硬化并发肝性脑病√0703肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血√0704失代偿肝硬化√08肾炎0801Goodpasture综合征√0802急性间质性肾炎√0803急性肾小球肾炎√0804慢性肾炎综合征 √0805IgA肾病√0806抗肾小球基底膜病√0807新月体肾炎（急进性肾炎综合征）√09肾病综合症√10终末期肾病1001终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术√1002终末期肾脏病常规血液透析治疗√11脑血管病1101颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄√1102颈动脉狭窄--颈动脉狭窄√。