胸外科手术的麻醉.ppt

胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室麻醉学系列讲座麻醉学系列讲座1一、术前准备及对病情的估计一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理四、常见胸内手术的麻醉处理 胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉2一、术前准备及对病情的估计一、术前准备及对病情的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估3（一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计1 1、病史、体格检查：、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况 及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力能状态，及其代偿能力4（一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计2 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显、开胸手术病人术后肺部并发症明显 增加，其原因：增加，其原因：（（1 1）术前吸烟；）术前吸烟； （（2 2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPDCOPD）；）； （（3 3））术中对健侧肺的损伤；术中对健侧肺的损伤； （（4 4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分 泌物滞留。

泌物滞留53 3、术前准备：、术前准备： （（1 1）停止吸烟）停止吸烟2 2－－3 3周 （（2 2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的 引流及控制感染）引流及控制感染） （（3 3））COPDCOPD患者：患者： ①①控制肺内感染；控制肺内感染； ②②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophyllinetheophylline））治治 疗；疗； ③③加强咳痰的训练加强咳痰的训练一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计6（二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估1 1、拟行较大的胸科手术者，或、拟行较大的胸科手术者，或 （及）估计病情较重者，术前需行肺（及）估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当通气功能测定及动脉血气分析，当 FEVFEV1.01.0/FVC/FVC＜＜70%70%，，PaCOPaCO2 2＞＞ 6kPa(45mmHg)6kPa(45mmHg)，，表明病人有轻度表明病人有轻度 阻塞性通气功能障碍，提示术后早期阻塞性通气功能障碍，提示术后早期 （（2 2－－3 3天）可能需行机械通气治疗。

天）可能需行机械通气治疗72 2、拟行全肺切除术者，如以下任、拟行全肺切除术者，如以下任 一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显 增加：增加： （（1 1）吸空气时）吸空气时PaCOPaCO2 2＞＞6kPa(45mmHg)6kPa(45mmHg) ；； （（2 2））FEVFEV1.01.0/FVC/FVC＜＜50%50%或或FEVFEV1.01.0＜＜2L2L；；（（3 3））MMVMMV（（最大通气量）最大通气量）/ /预计值＜预计值＜50%50% 二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估83 3、分侧肺通气功能及肺血流量测、分侧肺通气功能及肺血流量测 定：对双侧肺通气功能异常者应进行分定：对双侧肺通气功能异常者应进行分 侧肺功能及血流量的测定即以侧肺功能及血流量的测定即以133133XeXe或或9999TcTc行单肺血流测定，当分流至患侧的行单肺血流测定，当分流至患侧的 肺血流＞肺血流＞70%70%或健侧肺的或健侧肺的FEVFEV1.01.0＜＜ 0.85L0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺时，表明病人难以耐受一侧全肺 切除二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估9二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（二）肌松药的应用（三）呼吸管理（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（四）麻醉药的选择（五）术中监测（五）术中监测10二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（一）麻醉的特点胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸 等生理改变。

应于全麻下施行控制或辅助呼吸等生理改变应于全麻下施行控制或辅助呼吸二）肌松药的应用（二）肌松药的应用1 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量 ，术后可迅速清醒术后可迅速清醒2 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼 吸及其对循环的干扰，便于手术操作吸及其对循环的干扰，便于手术操作11（三）呼吸管理（三）呼吸管理 1 1、目的：、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合维持满意的气体交换和氧合 2 2、机械通气：、机械通气：V VT T：：10ml/kg,F:8-10bpm10ml/kg,F:8-10bpm；； 3 3、、手法辅助呼吸：压力要均匀（手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH10-15cmH2 2OO））, ,容容 量约量约400400－－500ml500ml，，每间隔每间隔1 1－－2 2次自主呼吸时行呼气次自主呼吸时行呼气 未加压，使呼吸比例为未加压，使呼吸比例为1 1：：2 2 4 4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3 3－－4 4次。

次 5 5、监测：、监测：维持气道压力不高于维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH1.96kPa(20cmH2 2O)O)，，单肺通单肺通 气时则＜气时则＜3.92kPa(40cmH3.92kPa(40cmH2 2OO），），避免低氧血症和避免低氧血症和COCO2 2蓄积二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测12（四）麻醉药的选择（四）麻醉药的选择1 1、复合吸入、复合吸入NN2 2OO可减少其它全麻药可减少其它全麻药 的用量，有利于麻醉恢复但单肺通气的用量，有利于麻醉恢复但单肺通气 时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症 ，故以不复合吸入，故以不复合吸入NN2 2OO为宜二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测132 2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺 激，有舒张支气管作用，排出迅速并可激，有舒张支气管作用，排出迅速并可 同时吸入纯氧等特点，可以选用但氯同时吸入纯氧等特点，可以选用但氯 胺酮应在手术结束前一小时停药，以免胺酮应在手术结束前一小时停药，以免 发生清醒延迟静脉麻醉时难免同时输发生清醒延迟静脉麻醉时难免同时输 入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺 切除者应适当控制入量。

切除者应适当控制入量四）麻醉药的选择（四）麻醉药的选择14（五）术中监测（五）术中监测常规监测常规监测：：EKGEKG、、HRHR、、NIBPNIBP、、SpOSpO2 2、、尿量尿量有条件者监测有条件者监测：：直接动脉压、直接动脉压、CVPCVP、、血气分析、呼血气分析、呼 吸功能15三、单肺通气三、单肺通气（一）病理生理改变（一）病理生理改变1 1、低氧血症：、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内 分流，结果可影响分流，结果可影响PaOPaO2 2，，甚至发生低氧血症甚至发生低氧血症 2 2、加重低氧血症的因素：、加重低氧血症的因素：（（1 1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（ V/QV/Q＜＜0.80.8）2 2））开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPVHPV3 3））麻醉药物抑制麻醉药物抑制HPVHPV4 4））非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张 （如肺过度膨胀）如肺过度膨胀）16（二）适应证（二）适应证 1 1、绝对适应证：、绝对适应证：（（1 1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保 证健侧肺的通气。

证健侧肺的通气2 2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔 离，防止分泌物侵入健侧肺离，防止分泌物侵入健侧肺3 3）单侧支气管肺灌洗者单侧支气管肺灌洗者2 2、相对适应证：、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺 切除者三、单肺通气三、单肺通气17（三）方法（三）方法1 1、双腔支气管插管、双腔支气管插管2 2、、CarlensCarlens导管的插入方法导管的插入方法3 3、确认双腔支气管导管的位置、确认双腔支气管导管的位置4 4、并发症、并发症18（（1 1））CarlensCarlens导管导管①①导管带有隆突钩，导管带有隆突钩， 于导管尖端进入支气管后于导管尖端进入支气管后 此钩即骑跨于隆突部，此钩即骑跨于隆突部， 固定较好但导管插入固定较好但导管插入 较困难②②仅供插入左侧支气管仅供插入左侧支气管1 1、双腔支气管插管、双腔支气管插管19（（2 2）） WhiteWhite导管导管供右侧支气管插管，供右侧支气管插管， 形状与形状与CarlensCarlens导管近似导管近似 但于支气管导管的套囊上但于支气管导管的套囊上 有一开口，用于右上肺通气。

有一开口，用于右上肺通气1 1、双腔支气管插管、双腔支气管插管20（（3 3））RobershawRobershaw导导 管：取消了隆空钩，管：取消了隆空钩， 使操作较容易，又分使操作较容易，又分 左、右侧导管供选择左、右侧导管供选择 使用1 1、双腔支气管插管、双腔支气管插管21（（4 4））RobershawRobershaw导管插导管插 入位置不易确认，如插入入位置不易确认，如插入 过深时，导管的二个开口过深时，导管的二个开口 将进入同一侧，而对侧肺将进入同一侧，而对侧肺 无通气而塌陷无通气而塌陷1 1、双腔支气管插管、双腔支气管插管222 2、、CarlensCarlens导管的插入方法：导管的插入方法：进声门时，支气管端指向上进声门时，支气管端指向上 方；一进入声门立即将导管左旋方；一进入声门立即将导管左旋 180180度，使隆突钩转向上方；进入度，使隆突钩转向上方；进入 声门后，导管继续行进同时向右声门后，导管继续行进同时向右 旋黑心旋黑心9090度，使度，使CarlensCarlens导管进导管进 入左侧支气管入左侧支气管233 3、确认双腔支气管导管的位、确认双腔支气管导管的位 置，分为置，分为3 3步：步：（（1 1）） 证实导管在气管内证实导管在气管内（（2 2 ）证实左侧支气管插管的）证实左侧支气管插管的位置良好位置良好 （（3 3）） 证实右侧开口的位置证实右侧开口的位置24①①气管套囊充气；气管套囊充气； ②②挤压呼吸囊；挤压呼吸囊； ③③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导 管在气管内。

管在气管内1 1）证实导管在气管内：）证实导管在气管内：25①①支气管套囊充气；支气管套囊充气； ②②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时； ③③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（。