上消化道出血_-_副本.ppt

1急性上消化道出血2上消化道出血•部位：屈氏韧带以上的消化道（食管，胃，十二指肠，胰胆和胃空肠吻合手术后的空肠等）图片•大出血：>1000ml，20％，循环衰竭•临床表现：呕血 黑便 急性周围循环衰竭34临床表现•呕血与黑粪•失血性周围循环衰竭（头晕、心悸、乏力、口渴、出汗、休克及昏迷）5临床表现•伴随低热•氮质血症 3~4d后出血停止而血BUN明显升高需考虑肾衰可能•贫血•意识障碍等6呕血7黑粪8休克及昏迷9病因诊断•胃、十二指肠溃疡出血•急性胃黏膜病变•门脉高压症•消化道肿瘤（胃癌）•胆道出血•胰腺疾病•动脉瘤•全身性疾病10常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡消化性溃疡11 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张12 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变13常见的上消化道出血病因（4）胃胃癌癌14 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血溃疡出血15•体格检查•实验室检查•急诊胃镜•消化道造影、血管造影、核素显像16胃镜检查•时机－出血24~48小时内急诊胃镜检查•顺序－食管、胃、十二指肠球部直至降段•目的－出血部位：食管？胃？十二指肠？ 查找病因：有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　出血情况：评估出血、死亡的危险性　　　　施行治疗：内镜下止血17出血性疾病鉴别•呕血与咯血•鼻咽部出血•下消化道出血•妇科如宫外孕出血18失血量的估计失血量的估计•粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞每日消化道出血＞5ml•黑粪黑粪 ＞＞ 50ml•呕血呕血 ＞＞ 250~500ml19上消化道出血病情严重程度分级分级分级 失血量（ｍＬ失血量（ｍＬ ）） 血压（ｍｍ血压（ｍｍ Ｈｇ）Ｈｇ） 心率（次心率（次 ／ｍｉｎ）／ｍｉｎ） 血红蛋白（ｇ血红蛋白（ｇ ／Ｌ）／Ｌ） 症状症状 轻度轻度 ＜５００＜５００ 基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏、乏头昏、乏力力 口干口干 中度中度 ５００５００ ～１０００～１０００ 下降下降 ＞１００＞１００ ７０７０ ～１００～１００ 晕厥、口渴晕厥、口渴 尿少、尿少、晕厥晕厥 重度重度 ＞１５００＞１５００ 收缩压收缩压 ＜８０＜８０ ＞１２０＞１２０ ＜７０＜７０ 肢冷、无尿肢冷、无尿 休克、休克、昏迷昏迷 20Rockall评分系统0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分年龄年龄<60y<60y60~7960~79≥80y≥80y休克休克无无心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无————心衰、缺血心衰、缺血性心脏病等性心脏病等肝衰、肾衰、肝衰、肾衰、癌肿播散癌肿播散内镜诊断内镜诊断无，无，M-WM-W综综合征合征溃疡等其他溃疡等其他病变病变上消化道恶上消化道恶性疾病性疾病————内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑————上消化道血上消化道血液储留、血液储留、血凝块、血管凝块、血管显露或喷血显露或喷血————0~2分分-低危低危3~4分分-中危中危≥5分分-高危高危21活动性出血的判断•反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪•周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动•Hb\RBC继续下降，继续下降，Ret持续升高持续升高•内镜见新鲜出血或渗血或胃管见新鲜血内镜见新鲜出血或渗血或胃管见新鲜血液液22出血停止的判断大便的色、量及次数肠鸣音治疗后血压、中心静脉压内镜、胃管监测23确立诊断确立诊断 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血部位在哪里？出血部位在哪里？急性出血性疾病鉴别急性出血性疾病鉴别24大出血急救大出血急救25一般处理•迅速安置体位•保持呼吸道通畅•建立静脉通道•禁食•尿管监测26迅速补充血容量•快速输液•输血指征–SBP<90–HB<70–晕厥等27止血措施一•局部药物治疗局部药物治疗-去甲肾上腺素口服液冰盐水100ml，NE8mg，30－50ml，q1－2h-凝血酶易形成血块，近年来少用•静脉止血药–促血小板聚集–纤溶抑制28止血药物29止血措施二•制酸剂-----溃疡与急性胃黏膜病变–H2-R–H+-K+-ATP酶—R31止血措施三止血措施三食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 -血管加压素（垂体后叶素）血管加压素（垂体后叶素） -生长抑素生长抑素 -气囊压迫止血气囊压迫止血 1 -内镜止血治疗内镜止血治疗 1 2 3 4 -外科手术外科手术 -抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药及其他止血药及其他止血药32生长抑素类33三腔二囊管胃囊：胃囊：250－－300ml；食管囊：；食管囊：100－－150ml；定时放气，吸；定时放气，吸引引3435内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血胃底活动出血 用止血夹止血用止血夹止血 出血停止出血停止36止血夹37硬化剂注射及套扎模式图38食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗前 治疗中治疗中39止血措施四 手术治疗•食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张–分流–断流–TIPS•溃疡出血溃疡出血–出血持续≥48h–输血输血1500ml/24h血压不稳血压不稳–再出血再出血–动脉活动出血动脉活动出血•胃癌根治术胃癌根治术•胆道出血胆道出血 40转送•以下情况应立即转运 –缺乏输血条件–止血措施无效，再无其他止血技术及手术条件–出血控制但诊断不明者–出血后休克无纠正者–内科保守失败，转院手术治疗41转送及途中注意事项•途中注意事项 1.补液、备血、常规止血药物 2.嘱患者平卧位，双下肢抬高30°，医 师陪同，保持呼吸道通畅 3.生命体征监测、对症支持治疗42其他•DSA43谢谢 谢！谢！。