生命体征的观察与护理.ppt

第八章第八章生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理 生命体征生命体征(vital signs)体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温：（体核温度）身体胸腹腔、体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度中枢神经的温度皮温：（体壳温度）易受影响，较前皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量者低，易测量基本概念基本概念l体温体温身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定且较皮肤温度高特点：相对稳定且较皮肤温度高l皮肤温度也称体表温度皮肤温度也称体表温度 受环境温度和衣着情况的影响且低于受环境温度和衣着情况的影响且低于 体核温度体核温度体温的产生与散失体温的产生与散失l体温的形成：体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量l散热方式：辐射、传导、对流、蒸发散热方式：辐射、传导、对流、蒸发 l（不超过℃℃）–昼夜变化：在24h周期性波动–年龄：基础代谢水平不同–性别：女性高℃℃–药物：麻醉药–其他：情绪、进食、环境等影响体温的生理因素影响体温的生理因素正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化l通常直肠温度>口腔温度>腋下温度口温 、腋温、肛温的正常值l    部位                                 平均温度  腋窝                                    36.7℃  口腔                                      37℃                                      直肠                                    37.5℃ 二、体温评估体温过高体温过低1.发热发热(fever, pyrexia) 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。

一）体温过高2.发热程度的判断 低热低热 37.3~38.0 ℃ 37.3~38.0 ℃ 中等热中等热 38.1~39.0 ℃ 38.1~39.0 ℃ 高热高热 39.1~41.0 ℃ 39.1~41.0 ℃ 超高热超高热 >41 ℃>41 ℃  3.分￿￿期体温上升期：产热体温上升期：产热> >散热，病人寒战、散热，病人寒战、皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥、无汗燥、无汗高热持续期：产热高热持续期：产热= =散热，病人皮肤潮红、散热，病人皮肤潮红、 呼吸加深加快、脉搏加快呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热退热期：散热> >产热产热l 稽留热(continued fever)l  弛张热(remittent fever)l  间歇热(intermittent fever)l  不规则热(irregulars fever4.热型（热型（fever type）） 5. 5.伴随症状寒战寒战 淋巴结肿大淋巴结肿大出血现象出血现象 肝、脾肿大肝、脾肿大结膜充血结膜充血 单纯疱疹单纯疱疹关节肿痛关节肿痛 意识障碍意识障碍6.体温过高的护理体温过高的护理l物理降温或药物降温方法 l定时测体温：l饮食：鼓励病人多饮水，每日3000 ml为宜 l清洁：口腔、皮肤l安全：防坠床、舌咬伤l心理护理与健康教育：2.体温过低体温不升：体温低于体温不升：体温低于35 ℃ 常见于早产儿、全身衰竭的病人常见于早产儿、全身衰竭的病人 2.体温体温过低低(hypothermia)l分度分度–轻度：轻度：32—35℃ 32—35℃ （（89.6—95.0℉89.6—95.0℉）） –中度：中度：30—32℃ 30—32℃ （（86.0—89.6℉86.0—89.6℉））–重度：重度： <30℃ <30℃ （（86.0℉86.0℉）） 瞳孔散大，对光反射消失。

瞳孔散大，对光反射消失–致死温度致死温度 23—25℃23—25℃（（73.4—77.0℉73.4—77.0℉））体温过低的护理体温过低的护理l保暖：保暖：l去除病因：去除病因：l加强监测生命体征：至少每小时测加强监测生命体征：至少每小时测量一次，直至恢复至正常且稳定，量一次，直至恢复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化注意呼吸、脉搏、血压的变化l心理护理与健康教育：心理护理与健康教育： 测量体温测量体温量体温 1、体温计种类及构造1、、体温体温计种种类及构造及构造l体温计的清洁消毒消毒液浸泡5min              冲净擦干                消毒液浸泡30min            冲净擦干备用l体温计的检查法2、体温、体温计的消毒与的消毒与检查3、体温测量l步骤：备物、解释–口温：舌下热窝3～5分钟–腋温：腋窝深处夹紧8～10分钟–肛温：轻插肛门3-4厘米–擦净、读数、记录、消毒口温测量腋温测量肛温测量注意事注意事项l检查、清点体温计，正确甩表；切忌检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水放入热水l口温测量禁忌症注意：进食吸烟后口温测量禁忌症。

注意：进食吸烟后隔隔30分钟测量分钟测量l腋温测量禁忌症注意：擦干汗液，腋温测量禁忌症注意：擦干汗液，夹紧注意事注意事项l直肠测温禁忌症注意：坐浴等待30分钟后测量l婴幼儿、重病人测温，守侯在旁l体温与病情不符，床旁检测，对照复查l不慎咬碎体温计，及时处理脉搏(pulse) 随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动（一）、正常脉搏及生理变动²1 .脉率脉率：每分脉搏搏动次数²正常：60～100次/分²影响因素：年龄、性别、体型、活动、药物等2.脉律脉律(pulse rhythm)：：均匀、间隔相等3.脉搏的强弱：脉搏的强弱：4.动脉壁的情况：动脉壁的情况：（一）、（一）、正常脉搏及生理正常脉搏及生理变动1.心动过速(tachycardia) 成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓(bradycardia) 成人脉率每分钟少于60次 （一）脉率异常（一）脉率异常1.间歇脉(intermittent pulse): 2.脉搏短绌(pulse deficit)：（二）（二）节律异常律异常1.1.洪脉洪脉(full pulse)(full pulse)：：2.2.丝脉丝脉(thready pulse)(thready pulse)：：3.3.交替交替(alternanspulses)(alternanspulses)：： （三）强弱异常（三）强弱异常（三）强弱异常l4.4.水冲脉水冲脉(water hammer pulse)：： 脉搏骤起骤降，急促而有力。

由于脉搏骤起骤降，急促而有力由于收缩压收缩压↑舒张压舒张压↓使脉压差增大所致见使脉压差增大所致见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等于主动脉瓣关闭不全、甲亢等（三）强弱异常6.6.奇脉奇脉(paradoxical pulse)         吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉见于心包积液和缩窄性心包炎 （四）（四）动脉壁异常脉壁异常v变硬，失去弹性，呈条索状，   动脉迂曲或有结节，v见于动脉硬化(一）测量部位（二）操作步（二）操作步骤正常脉搏测30秒 注意事注意事项：：²诊脉前病人安静，体位舒适²不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆²为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体²如发现脉搏短绌，由两人同时 测量，计时1分钟血压血压(blood pressure) 流动的血液对血管壁的侧压力流动的血液对血管壁的侧压力 (一）一）影响血压的因素影响血压的因素1. 每搏输出量每搏输出量2. 心率心率3. 外周阻力外周阻力4. 动脉管壁的弹性动脉管壁的弹性5. 循环血量和血管容积循环血量和血管容积(二）正常值及生理变化1. .正常血压正常血压 收缩压收缩压 90~140mmHg 舒张压舒张压60~90mmHg(二）正常二）正常值及生理及生理变化化l2.生理变化生理变化l 年龄年龄l 性别性别l 体位体位l 情绪情绪异常血压的观察与护理l1.1.高血压高血压(hypertension)(hypertension)血压血压 >140/90mmHg>140/90mmHgl2.2.低血压低血压(hypotension)(hypotension)血压血压<90/60~50 mmHg<90/60~50 mmHg(一）血压计种类一）血压计种类1、水银血压计、水银血压计(一）血压计种类一）血压计种类2.无液血压计无液血压计(一）血压计种类一）血压计种类 1.电子血压计电子血压计 (二）血压的测量二）血压的测量1.用物准备用物准备 2.2.病人准备病人准备 体位舒适体位舒适 情绪稳定情绪稳定(二）血压的测量二）血压的测量测量方法测量方法(二）血压的测量二）血压的测量测量方法测量方法(二）血压的测量二）血压的测量l3.测量方法测量方法呼吸呼吸(respiration)(respiration)是机体与环境进行气体是机体与环境进行气体交换的过程交换的过程空空气气呼呼吸吸道道肺肺泡泡肺肺毛毛细细血血管管肺肺动动脉脉右右心心静静脉脉肺肺静静脉脉左左心心动动脉脉毛毛细细血血管管组组织织细细胞胞 O2CO2CO2O2(一）呼吸过程 ( 三）正常呼吸及生理变化1.1.呼吸正常值呼吸正常值 16~1816~18次次/ /分分 呼吸与脉搏比呼吸与脉搏比 1: 41: 42.2.生理变化生理变化年龄年龄 性别性别 活动活动 情绪情绪 血压血压 1.频率异常频率异常 n 呼吸过速呼吸过速(tachypnea) >24次次/分分n 呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea) <12次次/分分 2.深度异常深度异常n深度呼吸深度呼吸(kussmaul’s)：： 特点为深而大特点为深而大n 浅快呼吸：浅快呼吸： 特点为浅而不规则特点为浅而不规则3.节律异常节律异常l潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokes) –浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停。

–见于中枢神经系统疾病3.节律异常l间断呼吸间断呼吸(Biot’s)–呼吸与呼吸暂停交替见于临终前4.声音异常声音异常l蝉鸣样蝉鸣样(strident)呼吸呼吸l吸气时产生l见于喉头水肿等l鼾声鼾声(stertorous)呼吸呼吸l见于昏迷病人 5.形态异常形态异常–胸式呼吸↓腹式呼吸↑ 见于肺、胸膜或胸壁疾病–腹式呼吸↓胸式呼吸↑：见于腹膜炎、大量腹水等l6.呼吸困难呼吸困难(dyspnea)l 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难l 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难l 混合性呼吸困难混合性呼吸困难(一）呼吸一）呼吸测量量1.用物准备用物准备 2.病人准备病人准备 体位舒适体位舒适 情绪稳定情绪稳定 自然呼吸状态自然呼吸状态1.有效咳嗽有效咳嗽2.扣击扣击(percussion)：自下而上，由外向内自下而上，由外向内3.体位引流体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位二）清理呼吸道分泌物促促进呼吸功能的呼吸功能的护理技理技术l体位引流–适用：支气管扩张、肺脓肿等。

–禁忌：高血压、心衰、衰弱者等–要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；  2－4次/日、15－30分/次–评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰吸痰法吸痰法吸痰法经口、鼻腔、人工气道经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张窒息等并发症的一种方法吸痰的目的吸痰的目的Ø吸出气道内分泌物，保持气道的持吸出气道内分泌物，保持气道的持续通通畅Ø预防吸入性肺炎、肺不防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并、窒息等并发症症v留取痰留取痰标本，有利于痰液性本，有利于痰液性质的的观察和察和 细菌培养的准确性菌培养的准确性吸痰方法：吸痰方法：1 1、电动吸引器吸痰法、电动吸引器吸痰法2 2、中心吸引装置吸痰法、中心吸引装置吸痰法3 3、注射器吸痰法、注射器吸痰法4 4、口对口吸痰法、口对口吸痰法负压负压电动吸引器的吸引器的构造与原理构造与原理 v构造v原理 电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、储液瓶组成 安全瓶、储液瓶是两个1000ml的容器，瓶塞上有两个玻璃管，并有橡胶管相互连接接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生 负压，将痰液吸出 电动吸痰器吸痰器吸痰法操作步骤吸痰法操作步骤v核对v调节负压：成人40－53.3kPa(300-400mmHg);儿童＜40kPav检查患者口腔、鼻腔v体位v连接吸痰管、试吸v吸痰 (三）氧疗三）氧疗 定定义•指通过给氧，提高动脉血氧分压和血提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

1.适应症适应症l 低张性缺氧低张性缺氧l 血液性缺氧血液性缺氧l 循环性缺氧循环性缺氧l 组织性缺氧组织性缺氧l低张性缺氧疗效最好低张性缺氧疗效最好 3.缺氧程度判断缺氧程度判断1)轻度低氧血症：轻度低氧血症：PaO2>50mmHg SO2>80%2）中度低氧血症：）中度低氧血症：PaO230~50mmHg SO260%~80%3）重度低氧血症：）重度低氧血症：PaO2<30mmHg SO2<60%4.氧气装置氧气装置5、方法、方法l鼻导管给氧法鼻导管给氧法l鼻塞法鼻塞法l面罩法面罩法l氧气枕法氧气枕法1)鼻鼻导管管给氧法氧法2）鼻塞法3）面罩法 5.监￿￿￿￿护1)缺氧状态有无改善缺氧状态有无改善2)氧气装置是否完好氧气装置是否完好 5.监￿￿￿￿护3）氧疗的副作用）氧疗的副作用a. 氧中毒氧中毒b. 肺不张肺不张c. 呼吸道分泌物干燥呼吸道分泌物干燥d.晶状体后纤维组织增生晶状体后纤维组织增生 e.呼吸抑制呼吸抑制。