动眼滑车外展神经.ppt

眼球运动神经共眼球运动神经共3 3对：对： ⅢⅢ 动眼神经、动眼神经、 ⅣⅣ 滑车神经、滑车神经、 ⅥⅥ 展神经掌握掌握三、三、Ⅲ 动眼神经动眼神经oculomotor nerve（运动神经）（运动神经）一般躯体运动一般躯体运动一般内脏运动一般内脏运动起自中脑动眼神经副核，经睫状神起自中脑动眼神经副核，经睫状神经节，支配睫状肌和瞳孔括约肌，经节，支配睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射参与瞳孔对光反射和调节反射起于中脑动眼神经核，支配内直肌、下直肌、起于中脑动眼神经核，支配内直肌、下直肌、上直肌、上睑提肌参与眼球上、下、内、上直肌、上睑提肌参与眼球上、下、内、内上、内下活动及眼睑上提内上、内下活动及眼睑上提神经走行：动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧神经走行：动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支上支细小，支配上直肌和上睑提肌下支粗大，支配下直、内直和下上支细小，支配上直肌和上睑提肌下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。

由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤斜肌由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射了解了解 海绵窦、眶上裂海绵窦、眶上裂 入眶入眶动眼神经动眼神经•动眼神经核动眼神经核 •动眼神经副核动眼神经副核躯体运动性躯体运动性内脏运动性（副交感）内脏运动性（副交感）运动性运动性 内脏运动纤维内脏运动纤维上支上支 → 上直肌、上睑提肌上直肌、上睑提肌下支下支 → 下直肌、内直肌、下斜肌下直肌、内直肌、下斜肌睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌 睫状肌睫状肌（副交感性）（副交感性）了解了解动眼神经三个亚核动眼神经三个亚核n1 1、外侧核：为运动核，左右各一，位于中脑四叠、外侧核：为运动核，左右各一，位于中脑四叠体上丘水平的导水管周围腹侧灰质中；发出动眼体上丘水平的导水管周围腹侧灰质中；发出动眼神经的运动纤维走向腹侧，经过红核组成动眼神神经的运动纤维走向腹侧，经过红核组成动眼神经，由中脑脚间窝出脑，在大脑后动脉和小脑上经，由中脑脚间窝出脑，在大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过，向前与后交通动脉伴行，穿过海动脉之间穿过，向前与后交通动脉伴行，穿过海绵窦之侧壁经眶上裂入眶，支配上睑提肌、上直绵窦之侧壁经眶上裂入眶，支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。

肌、内直肌、下斜肌、下直肌了解了解n2 2、正中核或称佩利阿核（、正中核或称佩利阿核（PerliaPerlia）：位于中线上，）：位于中线上，两侧埃两侧埃- -魏核之间，不成对，发出动眼神经的副交魏核之间，不成对，发出动眼神经的副交感纤维到达两眼内直肌，主管两眼的辐辏运动感纤维到达两眼内直肌，主管两眼的辐辏运动n3 3、埃、埃- -魏核（魏核（E-WE-W核）：位于正中核的背外侧，中核）：位于正中核的背外侧，中脑导水管周围的灰质中，发车动眼神经的副交感脑导水管周围的灰质中，发车动眼神经的副交感神经节前纤维入睫状神经节交换神经元，其节后神经节前纤维入睫状神经节交换神经元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶状体变厚而视近物，参与缩瞳和调节反射状体变厚而视近物，参与缩瞳和调节反射了解了解Ⅲ 动眼神经动眼神经• 动眼动眼N副核（内脏运动）副核（内脏运动） 睫状肌和瞳孔括约肌睫状肌和瞳孔括约肌睫状睫状N节节 • 动眼动眼N核（躯体运动）核（躯体运动） 眼外肌：上直肌、下直肌、内直肌眼外肌：上直肌、下直肌、内直肌 上睑提肌、下斜肌上睑提肌、下斜肌了解了解眶上裂眶上裂睫状神经节睫状神经节 睫状体睫状体 瞳孔括约肌瞳孔括约肌 了解了解动眼神经损害表现动眼神经损害表现完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜（由于外直肌及上斜肌之作用），不能向上、向（由于外直肌及上斜肌之作用），不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射及调节反射均内、向下转动，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失，并有复视。

常见于颅内动脉瘤、结核性脑消失，并有复视常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等膜炎、颅底肿瘤等 掌握掌握上睑提肌瘫痪上睑提肌瘫痪 内直肌瘫痪内直肌瘫痪下直肌瘫痪下直肌瘫痪 掌握掌握四、四、Ⅳ 滑车神经滑车神经trochlear nerve（躯体运动神经）（躯体运动神经）性质性质 ——运动性运动性滑车神经核滑车神经核 —— 滑车神经滑车神经 海绵窦、眶上裂海绵窦、眶上裂 上斜肌上斜肌滑车神经（滑车神经（trochlear nervetrochlear nerve）） 起自中脑动眼神经核下起自中脑动眼神经核下端，四叠体下丘水平的导水管周围腹侧灰质中的滑车神端，四叠体下丘水平的导水管周围腹侧灰质中的滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，在顶盖与前髓帆交界处交经核，其纤维走向背侧顶盖，在顶盖与前髓帆交界处交叉后，经下丘下方出脑，再绕大脑脚至腹侧脚底，穿过叉后，经下丘下方出脑，再绕大脑脚至腹侧脚底，穿过海绵窦外侧壁，与动眼神经伴行，经眶上裂入眶后，支海绵窦外侧壁，与动眼神经伴行，经眶上裂入眶后，支配上斜肌配上斜肌了解了解四、四、Ⅳ 滑车神经（躯体运动）滑车神经（躯体运动） 滑车滑车N核核（躯体运动）（躯体运动） 上斜肌上斜肌眶上裂眶上裂了解了解上斜肌上斜肌滑车滑车N了解了解滑车神经损害表现滑车神经损害表现n滑车神经麻痹：单纯滑车神经麻痹少见，判定较滑车神经麻痹：单纯滑车神经麻痹少见，判定较困难。

表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受困难表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视限，下视时出现复视 掌握掌握•展神经核展神经核 ——展神经展神经海绵窦、眶上裂海绵窦、眶上裂外直肌外直肌性质性质 —— 运动性运动性六、六、Ⅵ 展神经展神经 abducent nerve（躯体（躯体运动神经）运动神经）了解了解六、六、Ⅵ 展神经展神经 （躯体运动）（躯体运动） 展展N核核（躯体运动）（躯体运动） 外直肌外直肌了解了解展展 N外直肌外直肌眶上裂眶上裂了解了解外展神经损伤表现外展神经损伤表现n外展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限外展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，可伴有复视常可见于鼻咽癌颅内转移、或不能，可伴有复视常可见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤、糖尿病等因外展神经在脑底行桥小脑角肿瘤、糖尿病等因外展神经在脑底行程较长，在高颅压时常受损，而出现两侧外展神程较长，在高颅压时常受损，而出现两侧外展神经轻度麻痹，此时无定位意义经轻度麻痹，此时无定位意义 掌握掌握眼球运动神经（眼球运动神经（ⅢⅢ、、ⅣⅣ、、ⅥⅥ）不同部位损害）不同部位损害的眼肌表现及定位诊断的眼肌表现及定位诊断1、周围性眼肌麻痹、周围性眼肌麻痹2、核性眼肌麻痹、核性眼肌麻痹3、核间性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹4、核上性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹前面已讲，下面将后三种周围性眼肌麻痹前面已讲，下面将后三种掌握掌握2、核性眼肌麻痹、核性眼肌麻痹同周围性眼肌麻痹类似，但有以下三个特点：同周围性眼肌麻痹类似，但有以下三个特点：因动眼神经核紧靠中线，故损害易因动眼神经核紧靠中线，故损害易双侧眼球运动障碍双侧眼球运动障碍因脑干结构较多，易因脑干结构较多，易损伤邻近结构损伤邻近结构，如面神经、三，如面神经、三叉神经，锥体束等。

叉神经，锥体束等分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹，如动眼神经核部分损害，近单个，如动眼神经核部分损害，近单个或部分眼肌受累，其余正常或部分眼肌受累，其余正常掌握掌握3、核间性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹病变主要损伤内侧纵束，故又称内侧纵束综合征病变主要损伤内侧纵束，故又称内侧纵束综合征前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹 后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹 一个半综合征一个半综合征 掌握掌握前核间性眼肌麻痹：前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维表现为双眼向对经核之间的内侧纵束上行纤维表现为双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震辐辏反射正常，支配内聚的核上通伴单眼眼震辐辏反射正常，支配内聚的核上通路位置平面高些而未受损由于双侧内侧纵束位路位置平面高些而未受损由于双侧内侧纵束位置接近，同一病变也可使双侧内侧纵束受损，出置接近，同一病变也可使双侧内侧纵束受损，出现双眼均不能内收现双眼均不能内收掌握掌握后核间性眼肌麻痹：后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维。

表现为两神经核之间的内侧纵束下行纤维表现为两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；刺激前庭，患侧可出现正常外球内收正常；刺激前庭，患侧可出现正常外展动作；辐辏反射正常展动作；辐辏反射正常掌握掌握一个半综合征：一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累表现为神经内直肌核的内侧纵束同时受累表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震但有水平眼震掌握掌握4、核上性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹 （（1 1））水平注视麻痹：水平注视麻痹：①①皮质侧视中枢皮质侧视中枢（额中回后部）受损：可（额中回后部）受损：可产生双眼侧视麻痹产生双眼侧视麻痹破坏性病变（如脑出血）破坏性病变（如脑出血）出现双眼向出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视；病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视；刺激刺激性病变（如癫痫）性病变（如癫痫）可引起双眼向病灶对侧共同偏视；可引起双眼向病灶对侧共同偏视；②②脑脑桥侧视中枢受损桥侧视中枢受损：位于展神经核附近的副展神经核及旁中：位于展神经核附近的副展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制。

此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻视中枢控制此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视痹，向病灶对侧共同偏视掌握掌握（（2 2））垂直注视麻痹垂直注视麻痹：上丘是眼球垂直同向运动的皮：上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，质下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动的下半司眼球的向下运动上丘病变时可引起眼上丘病变时可引起眼球的垂直运动障碍球的垂直运动障碍上丘上半受损时，双眼向上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称上同向运动不能，称帕里诺综合征帕里诺综合征（（ParinaudParinaud syndrome syndrome），），常见于松果体区肿瘤常见于松果体区肿瘤上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方，上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方，称称动眼危象动眼危象上丘下半损害时，可引起两眼向下上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍同向注视障碍掌握掌握n核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：①①双眼同时双眼同时受累；受累；②②无复视；无复视；③③反射性运动仍保存反射性运动仍保存，即患者，即患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧，这是由于颞叶有纤时，双眼可反射性转向该侧，这是由于颞叶有纤维与维与ⅢⅢ、、ⅣⅣ、、ⅥⅥ脑神经联系的缘故脑神经联系的缘故掌握掌握眼肌麻痹复视的产生原因眼肌麻痹复视的产生原因 当眼肌麻痹时患侧眼轴偏斜，注视物不能投当眼肌麻痹时患侧眼轴偏斜，注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上，视网膜上不对称的射到双眼视网膜的对应点上，视网膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，患者则感到刺激在视中枢引起两个影像的冲动，患者则感到视野中有一实一虚两个映像，即所谓的真相和假视野中有一实一虚两个映像，即所谓的真相和假象。

象健眼能使外界物体的影像投射到黄斑区，视健眼能使外界物体的影像投射到黄斑区，视物为实像（即真像）；有眼肌麻痹的患眼则使外物为实像（即真像）；有眼肌麻痹的患眼则使外界物体的映像投射到黄斑区以外的视网膜上，视界物体的映像投射到黄斑区以外的视网膜上，视物为虚像（即假像）物为虚像（即假像） 了解了解不同部位损害所致的瞳孔改变不同部位损害所致的瞳孔改变 掌握掌握1、瞳孔的大小、瞳孔的大小 是由动眼神经的副交感纤维（支配瞳孔括约肌）是由动眼神经的副交感纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔散大肌）共同调节的当动眼神经的副交感神孔散大肌）共同调节的当动眼神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大，而交感神经纤维损经纤维损伤时出现瞳孔散大，而交感神经纤维损伤时出现瞳孔缩小伤时出现瞳孔缩小掌握掌握（（1 1））瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害交感中枢位于下丘脑（中枢位于下丘脑（1 1级神经元），发出的纤维至级神经元），发出的纤维至C8~T2C8~T2侧角侧角的脊髓交感中枢（的脊髓交感中枢（2 2级神经元），交换神经元后纤维经胸级神经元），交换神经元后纤维经胸及颈交感干至颈上交感神经节（及颈交感干至颈上交感神经节（3 3级神经元），交换神经级神经元），交换神经元后纤维经颈内动脉交感神经丛至上睑板肌、眼眶肌、瞳元后纤维经颈内动脉交感神经丛至上睑板肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺和血管。

一侧颈上交感神经径路损害常见孔开大肌及汗腺和血管一侧颈上交感神经径路损害常见于于HornerHorner综合征如果损害双侧交感神经的中枢路径，则综合征如果损害双侧交感神经的中枢路径，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等脑干或镇静催眠药中毒等掌握掌握注：Horner综合征：综合征：即颈交感神经麻痹综合征，是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起患侧瞳孔缩小瞳孔缩小、眼眼球内陷球内陷、上睑下垂上睑下垂及患侧面部无汗患侧面部无汗的综合征 掌握掌握（（2 2））瞳孔散大：见于动眼神经麻痹瞳孔散大：见于动眼神经麻痹由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当当颞叶沟回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌颞叶沟回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹麻痹视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大孔也可散大掌握掌握2 2、瞳孔光反射异常、瞳孔光反射异常 分为直肌对光反射和间接对光反射传导通路分为直肌对光反射和间接对光反射。

传导通路为：为：光线光线→→视网膜视网膜→→视神经视神经→→视交叉视交叉→→视束视束→→上上丘臂丘臂→→上丘上丘→→中脑顶盖前区中脑顶盖前区→→两侧两侧E-WE-W核核→→动眼神动眼神经经→→睫状神经节节后纤维睫状神经节节后纤维→→瞳孔括约肌瞳孔括约肌不进入不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视放射及枕叶视外侧膝状体，所以外侧膝状体、视放射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失光反射消失掌握掌握3 3、辐辏及调节反射异常、辐辏及调节反射异常 是指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳是指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者也合称集合反射传孔缩小（调节）的反射，两者也合称集合反射传导通路：导通路：（辐辏反射）两眼内直肌（辐辏反射）两眼内直肌←动眼神经正中核动眼神经正中核（调节反射）瞳孔括约肌、睫状肌（调节反射）瞳孔括约肌、睫状肌←动眼神经动眼神经E-W核核视网膜视网膜→视神经视神经→视交叉视交叉→视束视束→外侧膝状体外侧膝状体→枕叶纹状区枕叶纹状区→顶盖前区顶盖前区掌握掌握4 4、阿、阿- -罗瞳孔罗瞳孔 表现为两侧瞳孔较小，大小表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。

常不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等掌握掌握5 5、艾迪瞳孔、艾迪瞳孔 又称强直性瞳孔表现为一侧瞳孔又称强直性瞳孔表现为一侧瞳孔散大，光反射及调节反射异常病变瞳孔普通光散大，光反射及调节反射异常病变瞳孔普通光线下检查光反射消失；在暗处强光照射，可出现线下检查光反射消失；在暗处强光照射，可出现缓慢收缩，后缓慢散大，调节反射同样缓慢让缓慢收缩，后缓慢散大，调节反射同样缓慢让患者长时间注视近物，患者瞳孔缓慢缩小，甚至患者长时间注视近物，患者瞳孔缓慢缩小，甚至小于健侧，停止注视后可缓慢恢复如果伴有全小于健侧，停止注视后可缓慢恢复如果伴有全身腱反射减弱或消失，节段性无汗及直立性低血身腱反射减弱或消失，节段性无汗及直立性低血压等，称为艾迪瞳孔目前机制不清压等，称为艾迪瞳孔目前机制不清掌握掌握。