浅谈外伤性肠破裂的诊断与治疗.doc

1浅谈外伤性肠破裂的诊断与治疗【摘要】 目的 通过对外伤性肠破裂的临床分析以加强对该病的治疗方法 本院 1993 年 1 月~2005 年 10 月收治的外伤性肠破裂84 例病例采用多种手术方法：单纯肠修补、肠切除吻合、肠修补加肠切除、结肠造瘘和放置腹腔引流结果 治愈 80 例，死亡 4 例，治愈率为 95%，治愈率高结论 及时和有效的手术方法是治疗成功的关键关键词】 肠破裂；诊断；手术外伤性肠破裂在腹部外伤中十分常见，早期正确诊断和及时合理的治疗是提高治愈率，减少并发症及死亡率的关键我院从1993 年 1 月~2005 年 10 月共收治外伤性肠破裂 84 例，全部采用手术治疗，其中治愈 80 例，死亡 4 例，治愈率为 95%，现总结如下1 临床资料1.1 一般资料 本组共 84 例，男 72 例，女 12 例，年龄8～68 岁，平均年龄 32 岁；其中腹部闭合伤 66 例，开放伤 18 例；受伤到入院时间为 30min~3 天，平均 10.5h伤后均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎表现者 60 例（71% ） ；伴有恶心、呕吐者 422例（50%） ；肠鸣音减弱或消失者 58 例（69% ） ；肝浊音界缩小或消失者 28 例（33%） ；移动性浊音者 32 例（38%） ；创伤性休克和感染性休克各 1 例；血常规示： WBC>10×109/L 者 70 例（83%） ；行诊断性腹腔穿刺 60 例，阳性 54 例（90%） ；腹部 X 线检查 48例，膈下有游离气体者 22 例（46%） 。

1.2 损伤种类 术中证实为十二指肠破裂 3 例，空肠破裂 45例，回肠破裂 30 例，结直肠破裂 6 例一处破裂 55 例，2 处破裂22 例，3 处以上破裂 5 例，完全断裂 2 例，合并腹内其他脏器损伤30 例次，其中肠系膜裂伤 16 例次，胃破裂 3 例次，肝破裂 4 例次，脾破裂 3 例次，膀胱破裂 3 例次，膈肌裂伤 2 例次1.3 手术方式 本组 84 例均进行手术治疗，其中单纯肠修补70 例，肠切除吻合 6 例，肠修补加肠切除 5 例，结肠造瘘 3 例，放置腹腔引流 60 例，术后并发切口感染 8 例，粘连性肠梗阻 2 例本组治愈 80 例，死亡 4 例（5% ） ，死亡原因为创伤性休克和感染性休克，多合并有多器官损伤2 讨论2.1 早期诊断 开放性腹部损伤易作出早期诊断闭合性腹部损伤如肠管破口较大者，肠内容物迅速进入腹腔，导致弥漫性腹膜3炎，也大多能在早期作出明确诊断，但部分病人可因受损肠管裂口较小，肠壁收缩，肠黏膜外翻，肠内容物堵塞或渗出较小，大网膜覆盖等因素，使肠管裂口迅速封闭，致早期临床表现不典型，不易作出早期诊断，本组有下列几点体会有助于早期诊断2.1.1 详细询问受伤史 包括受伤部位、暴力性质、大小、方向等，以及伤后到就诊时的病情发展过程。

2.1.2 全面仔细体验 对腹部体征如压痛部位、范围、移动性浊音、肝浊音界的变化，肠鸣的变化均应逐一检查，暂时不能明确诊断时，应细心观察，反复检查比较，要注意动态变化2.1.3 腹部穿刺 该方法是早期正确诊断的最重要手段，正确的腹腔穿刺方法和反复、多部位穿刺是提高穿刺阳性率的关键本组穿刺阳性率为 90%，与文献报道 92%相符［1］ 主要选择双侧下腹部为穿刺点，选择 8~16 号针头，20ml 针管，当针具突破腹膜后再向内进针 1~2cm，边抽吸边退针一次穿刺为阴性，必要时可反复、多部位穿刺高度怀疑内脏损伤者，可采用腹腔灌洗，有报道阳性率达 98%［2］ 2.1.4 腹部 X 线检查 一旦发现膈下游离气体，诊断基本成立但由于小肠内气体少，肠黏膜外翻、水肿，大网膜包裹等因素，伤后早期不易形成气腹，故 X 线检查阳性率低，文献报道约 30%~56%不4等［3］ 本组共 48 例行腹部 X 线检查，膈下有游离气体者 22 例，阳性率为 46%2.2 治疗 诊断明确应尽早手术，外伤性肠管破裂的预后好坏取决于早期手术，而合理的术式选择则是减少并发症和降低死亡率的关键，术中按顺序仔细全面探查，操作应轻柔、准确、迅速，直到找见所有损伤部位及脏器，并足以解释临床表现时方可结束。

2.2.1 十二指肠破裂 单纯破裂经清创后肠壁缺损少，可采用横行二层内翻缝合；如伤口超过肠管周径 1/2 时，可采用十二指肠―空肠 Roux-Y 吻合或十二指肠憩室化手术本组 3 例分别采用上述3 种术式治疗，均治愈2.2.2 空、回肠破裂 小肠愈合能力强，术式选择采用保留健康肠管，能修补尽量修补，对超过肠管周径 2/3 的大裂口，小段肠管短距离多处穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠管狭窄者，肠管破裂合并有系膜血管损伤影响血运者，均应行肠切除术2.2.3 结肠破裂 结肠因解剖生理学特征，使外伤性结肠破裂的急诊手术远比小肠困难和危险结肠壁薄，血运差，愈合能力也差，而且粪便成型干结，含菌量多故外伤性结肠破裂应依据病情灵活选择术式，本组结肠破裂 4 例，2 例行肠切除 Ⅰ期吻合，2 例5结肠穿孔外置造口，未发生肠瘘，均治愈出院2.2.4 直肠破裂 本组 2 例，1 例在腹膜反折线以上，合并膀胱破裂，行修补后加乙状结肠造瘘术，并灌洗清洁远端直肠，另 1例在腹膜反折线以下，清洁直肠后行修补术，骶前放置引流，2 例均愈合恢复2.2.5 腹腔冲洗与引流 肠破裂势必有细菌污染腹腔，进而导致腹腔感染。

对于腹腔渗液多，污染或感染严重者，应及时手术清除腹腔内积液、积脓，并用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，防治中毒性休克，减轻腹内粘连，促进肠蠕动，早日恢复等均有重要意义但对于受伤时间短，肠管破口小，腹腔污染不重的病例，腹腔冲洗后可免放引流，能够避免由引流造成的腹内粘连参考文献】1 车丕祥.外伤性肠破裂 28 例诊治体会.河南医药信息，1995，4：15.2 郑泽霖. 外伤性小肠损伤 .普外临床， 1990，5：203.63 刘绍浩.X 线检查在腹部闭合性损伤诊断中的应用.实用外科杂志，1985，5 （11）：555.。