三级中医医院评审标准(2017版).doc

...wd...附件1三级中医医院评审标准〔2017年版〕第一局部 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的开展方向，明确医院开展战略，有医院中长期开展规划并落实二、围绕医院中长期开展规划制定医院年度工作方案，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩鼓励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施第二章 队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定二、有中医药人员队伍建设规划、方案和措施，并认真组织实施三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训第三章 临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名标准二、按照中医医院?临床科室建设与管理指南?的相关要求，加强科室建设与管理三、中医类别执业医师门诊诊疗行为标准,表达中医理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为标准,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进展分析，不断完善和改进八、合理配置、应用中医诊疗设备九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用到达要求第四章 重点专科建设一、省级以上中医重点专科到达一定数量，专科床位、设备、人员等到达规定要求二、制定并实施专科建设开展规划、工作方案和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势三、中医类别执业医师门诊诊疗行为标准，表达中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加四、住院诊疗行为标准，中医优势病种以中医治疗为主充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高急危重症、疑难复杂疾病的诊疗能力五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进展分析，不断完善和改进六、开展本专科临床经历整理与应用，加强名老中医学术经历继承工作，培养专科学术继承人七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。

八、有重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进展监视、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药二、中药房设置到达?医院中药房 基本标准?三、医院中药饮片管理标准，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求四、加强中药饮片处方管理，建设中药饮片处方点评制度并落实五、加强医疗机构中药制剂管理六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广应用七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药第六章 中医护理一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的安康教育和康复指导四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升五、开展中医护理质量评价，并持续改进六、积极开展中医护理科研工作第七章 文化建设一、医院重视中医药文化建设二、医院价值观念体系表达中医药文化三、建设并不断完善行为标准体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设第八章 “治未病〞服务一、医院为开展治未病服务提供支撑二、治未病科功能定位准确三、治未病科 基本条件满足业务需求四、按照要求标准提供治未病服务五、积极开展中医安康宣教，为下级医院提供技术指导第二局部 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务〔一〕坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务〔二〕医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院 基本标准二、医院服务〔一〕医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊〔二〕急诊绿色通道管理标准，急危重症患者得到及时救治〔三〕维护患者合法权益，加强投诉管理〔四〕为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务〔五〕执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?及?关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?三、应急管理〔一〕根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监视检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

〔二〕遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作〔三〕加强领导，成立医院应急工作领导小组，建设应急队伍，落实责任，建设并不断完善医院应急管理的机制〔四〕明确医院需要应对的主要突发事件策略，建设医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力〔五〕开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力四、临床医学教育〔一〕教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教育和中医药继续教育、师承教育的要求〔二〕独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务〔三〕承担医务人员标准化培训和基层中医临床骨干培训任务制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障〔四〕开展中医药继续教育和师承教育工作，有规划、实施方案，提供培训条件及资金支持五、科研管理〔一〕有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施〔二〕承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研工程，获得院内外研究经费〔三〕有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。

〔四〕依法取得相关资质，并按药物临床管理标准要求开展临床试验〔五〕医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求第二章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、有临床“危急值〞管理制度，妥善处理医疗安全〔不良〕事件五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生六、有医院感染不安全因素防范机制，保障患者安全第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度〔一〕建全医院医疗质量管理责任体系，落实医疗质量与安全的核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能〔二〕合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持〔三〕有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作〔四〕建设与完善医疗质量管理制度、操作标准与临床诊疗指南；有医疗技术〔包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新工程〕管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建设多部门医疗质量管理协调机制。

〔五〕科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人科室医疗质量与安全管理小组成员承受医疗质量管理培训，具有相关医疗质量管理技能，开展医疗质量管理工作二、医疗技术管理〔一〕医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业标准的要求，符合医学伦理原那么，技术应用安全、有效〔二〕有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理方法不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术〔三〕制定医疗技术不安全因素预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进展全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术不安全因素〔四〕建设医疗技术管理档案；实行医疗技术分类管理；建设并落实手术分级与准入管理制度对实施手术、介入、麻醉等高不安全因素技术操作的卫生专业技术人员实行“授权〞管理，定期进展技术能力与质量绩效的评价三、医技科室质量管理〔一〕临床检验质量管理1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合?医疗机构临床实验室管理方法?，服务工程满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务2．有实验室安全流程、制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录3．由具备临床检验专业资质的人员进展检验质量控制活动，解释检查结果。

4．检验报告及时、准确、标准，严格审核制度5．实验室与临床建设有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务6．开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验工程按规定进展严格比对质量控制〔二〕病理质量管理1．病理科设置、布局、设备设施符合?病理科建设与管理指南〔试行〕?的要求，服务工程满足临床诊疗需要2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合?病理科建设与管理指南〔试行〕?要求，诊断与制片质量符合相关规定3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定4．及时提供标准的病理诊断报告，有严格审核制度并落实5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动并有记录6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持服务〔三〕医学影像质量管理1．医学影像〔普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等〕部门设置、布局、设备设施符合?放射诊疗管理规定?，服务工程满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务2．建设规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，提供标准服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进展图像质量评价。

3．提供标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业安康防护等相关制度，遵照实施并记录四、其他科室质量管理〔一〕手术治疗管理1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建设定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制2．实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗标准，制订诊疗和手术方案并记录在病历中3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和不安全因素、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等4．医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时。