口腔门诊病例模板.doc

完美WORD格式资料浅龋患者赵某，女，35岁主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛 自觉影响美观，故今来诊要求补牙检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不 适感冷诊，龈缘少量软垢，色红同对照牙，叩诊(-)诊断:6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗3M2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面隔湿干燥，自酸蚀， 纳米树脂充填，调合，抛光医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物若不适感明显，及时复诊中龋患者赵某，女，35岁主诉:右下后牙进食甜食发酸一周现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸 感否认自发痛及夜间痛，今来诊求治口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊 略有酸感龈缘少量软垢，色红冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有 轻微不适叩诊(-)诊断:6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面隔湿干燥，自酸 蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物若不适感明显，及时复诊深龋患者赵某，女，35岁主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓 解患者未进行治疗两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再 咬物今来诊求治口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣探针探 入有轻微不，龈缘少量软垢，色红X-ray示:6远中适，未探及穿髓孔冷诊同对照牙，叩诊 (?)龋坏透影未达 髓腔，余未见异常诊断:6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显修整洞形，隔湿干燥下 Ca(OH)间接盖髓，2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合, 抛光慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁主诉:右下后牙有洞三个月，疼痛一天 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适 感患者自觉可以忍受，故未曾治疗后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍 晚症状更明显晨起用凉水漱口也会有刺激痛一天前患牙突然疼痛起 来，故来诊求治口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探 入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红痛，未探及穿髓孔冷诊较对照牙 敏感，叩诊()X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常诊断:6慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油 棉球ZOE暂封医嘱:一周后复诊继续治疗近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适 感明显，及时复诊复诊:患牙无不适，继续治疗松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)牙龈未见异常处理：去暂封，6取失活剂开髓，揭顶，探及 MB D ML、三个根管口电测 WL，MB18m，ML17.5mm D18mm 拔髓 x?，手扩 EDTA3H2O2根管预备至35插主牙胶尖拍片示：达工作长度隔湿干燥，封 FC棉捻X?，ZOE暂封医嘱:一周后复诊继续治疗因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊：患牙无不适，继续治疗松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)牙龈未见异常处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管X?拍片示:恰填隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填，调合医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适 随诊急性牙髓炎患者赵某，女，35岁主诉:右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感患者自觉可以忍受，故未曾治疗后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更 明显晨起用凉水漱口也会有刺激痛三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐今因剧痛 而来就诊自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛)口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣探针探 入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红痛，可探及穿髓孔冷诊疼痛明显，叩诊X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常诊断:6急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓， 6揭顶，ML、探及MB D个根管口电测 WL，MB18m，ML17.5mm D18mm拔髓x?，手扩EDTA3H2O根管预备至35插主牙胶尖拍片示：达工作长度隔湿干燥，封FC棉捻X? , ZOE暂封医嘱：一周后复诊继续治疗因FC刺 激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)牙龈未见异常处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管X?拍片示:恰填隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填，调合医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物不适 随诊慢性根尖周炎患者赵某，女，35岁主诉:右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药 (药名不详)后好 转此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转近一个月右下后牙又 出现肿胀和疼痛，不能咀嚼故患者来诊求治既往史:6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治 疗口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣可探及 穿髓孔，无，龈缘少量软垢，色红颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感 冷诊无反应，叩诊()6根尖部可见一窦道X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周 膜略增宽诊断丝检查影像指向远中根余未见异常诊断:6慢性根尖周炎(根尖周脓肿)治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感2册酸利多卡因局麻下揭 顶，探及 MB ML D三个根管口电测 WL，MB18m，ML17.5mm D18mm拔髓x?,手扩EDTA3H2O根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示 达工作长度隔湿干燥，封 FC棉捻X?，ZOE暂封医嘱:一周后复诊继续治疗因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随 诊复诊:患牙无不适，继续治疗松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)牙龈未见异常处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管X?拍片示:恰填隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填，调合医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物不适 随诊急性根尖周炎患者赵某，女，35岁主诉:右下后牙疼痛一周，肿胀两天现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼近两天来右侧 面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求 治口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣可探及 穿髓孔，无，松探痛冷诊无反应，叩诊（）动度？？，龈缘少量软垢，色红颊 侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛牙髓电活力测试 ：5 :12 ，7 :14 ，6 :12 ，6 :16 ，6 :65 右侧脸颊红肿，扪痛测体温 38?，WBC11000/mm3X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽余未见异常。

诊断:6急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、6直接开髓，揭顶，探及 MB、ML D三个根管口15扩大针疏通根 管，见大量脓性分泌物渗出6髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引 流Rx:头抱呋辛脂 0.125mg x 8 sig:0.25mg/bid/ po 甲硝唑0.2mgx 12 sig:0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊 0.3mgx 2 sig:1/prn/po医嘱:一天后复诊继续治疗，若有不适随诊复诊:患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗 ，松？？前庭沟肿胀已明显消退检查：6 髓腔开放，叩（）处理：6 电测 WL，MB18m，ML17.5mm D18mm拔髓 x?，手扩EDTA3H2O2艮管预备至35插主牙胶尖拍片示：达工作长度 隔湿干燥，封FC棉捻X?，ZOE暂封医嘱:一周后复诊继续治疗因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随 诊复诊：患牙无不适，继续治疗松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)牙龈未见异常处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管X?拍片示:恰填隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填，调合医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适 随诊慢性龈缘炎患者赵某，男，35岁主诉:牙龈经常出血2年现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止有时吃东西 的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊否认洁牙 史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷既往史：患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻否认药物过敏 史否认系统疾病史个人史:吸烟4年每天大约10支家族史:父母身体健康无其他疾病牙石()口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素()，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2BI普遍24，PD?13m多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失未探 及松动牙，叩诊均未见异常曲断示:牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平诊断：慢性龈缘炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、OHI, 3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油医嘱:半小时后再喝水一周后复查治疗及患者维护效果慢性牙周炎患者赵某，男，35岁主诉:牙龈经常出血2年现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以 停止有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉 很苦恼前来就诊。

否认洁牙史，刷牙 2次/天，每次2min，横竖刷既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻否认药物过敏 史否认系统疾病史个人史:吸烟4年每天大约10支家族史:父母身体健康无其他疾病牙石()口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素()，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2BI普遍24，PD?34m多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩 消失未探及松动牙，叩诊均未见异常曲断示:牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗2、OHI, 3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘 油医嘱:半小时后再喝水一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗牙周一牙髓联合病变患者赵某，女，35岁主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重 3天现病史:患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头抱类抗菌药可暂时。