第七版病理生理学酸碱平衡紊乱.ppt

酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 在病理情况下，机体酸性或碱性物在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发质的量发 生变化（过多或过少）而超生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，过机体的调节能力， 或调节功能发生或调节功能发生障碍，使血浆障碍，使血浆pH值超越正常范围称为值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第一节第一节 酸碱的概念及酸碱物质酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节的来源和调节v 酸碱酸碱的概念及来源的概念及来源v 酸酸碱碱平衡的调节平衡的调节酸碱酸碱来源来源酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代谢代谢代谢代谢食物食物食物食物 释放释放H+的物质的物质碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨食物食物食物食物代谢代谢代谢代谢接受接受H+的物质的物质•血液血液缓冲缓冲: 化学缓冲系统化学缓冲系统• 肺肺调节调节• 肾肾调节调节• 细胞细胞调节调节酸碱酸碱调节调节酸碱酸碱调节调节• 血液缓冲血液缓冲: 化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸∕ ∕缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）HPr Pr－－H2PO 4HPO42-－－ Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐碳酸氢盐 ; 磷酸盐磷酸盐; 血浆蛋白血浆蛋白; 血红蛋白血红蛋白; 氧合血红蛋白氧合血红蛋白HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3－－－－ 开放性缓冲开放性缓冲中和固定酸中和固定酸细胞内缓冲细胞内缓冲缓冲挥发酸缓冲挥发酸特点特点特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。

不彻底，直接受肾、肺调节H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效只对挥发性酸有效• 肺调节肺调节通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节酸碱酸碱调节调节• 细胞调节细胞调节:离子交换离子交换2H+K+Na+ HCO3-Cl-特点特点特点特点反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化酸碱酸碱调节调节• 肾调节肾调节调节固定酸调节固定酸特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要途径途径途径途径HCO3—的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱酸碱调节调节途径一途径一 NaHCONaHCO3 3重吸收（重吸收（重吸收（重吸收（ H H+ +-Na-Na+ +交换）交换）－－－－NaNa+ +HCOHCO3 3－－－－H H+ +HH2 2COCO3 3H2OCOCO2 2CACAHCO3-KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +近端肾单位近端肾单位 H2CO3 HCO3- CA H2O + CO2 NaNa+ + NaNa+ + H H+ + 途径二途径二 磷酸盐缓冲，酸化尿液磷酸盐缓冲，酸化尿液HPOHPO4 42 2 －－－－HPOHPO4 42 2 －－－－H2OH H+ +OHOH－－H H+ +H+H+ATPATP酶酶酶酶HH2 2POPO4 4－－－－COCO2 2HCOHCO3 3－－－－CACAHCOHCO3 3－－－－远端肾单位远端肾单位ClCl－－－－ClCl－－－－途径三：途径三：氨的分泌氨的分泌NHNH3 3谷氨酰氨谷氨酰氨NHNH4 4+ +NaNa+ + HCOHCO3 3－－－－HCOHCO3 3－－－－KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +NHNH3 3近、远端肾单位近、远端肾单位GTGT谷氨酸谷氨酸α α – –酮酮戊戊二酸二酸NaNa+ +NaNa+ +H+HH+ +HH+ ++第二节第二节 酸碱平衡紊乱的类酸碱平衡紊乱的类型及常用指标型及常用指标vv酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类pH 7.4↑碱中毒碱中毒↓酸中毒酸中毒代谢性代谢性呼吸性呼吸性代谢性代谢性呼吸性呼吸性HCO3-H2CO3单纯型单纯型 混合型混合型HH2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)－－－－pH ∝∝代谢性代谢性代谢性代谢性( ( ( (碱碱碱碱) ) ) )呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性( ( ( (酸酸酸酸) ) ) )病因病因原发改变原发改变原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l l单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标1. pH2. PaCO23. SB 与与 AB4. 缓冲碱缓冲碱 (BB)5. 碱剩余碱剩余 (BE)6. 阴离子间隙阴离子间隙 (AG)1. 酸碱度酸碱度（（pH））7.35～～7.45 意义意义意义意义: :< 7.35< 7.35 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒Ø7.457.45 失代偿性碱中毒　失代偿性碱中毒　失代偿性碱中毒　失代偿性碱中毒　正常正常正常正常? ? ? ? 代偿性代偿性代偿性代偿性 某些混合型某些混合型某些混合型某些混合型 无紊乱无紊乱无紊乱无紊乱[H+]的的负对数负对数正常值正常值正常值正常值酸碱平衡紊乱的性质及严重程度酸碱平衡紊乱的性质及严重程度 平均值平均值 7.402. 动脉血动脉血CO2分压分压 (PaCO2））物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值33～～46 mmHg , 平均平均40mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素>46 mmHg: COCO2 2 潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱<33 mmHg: COCO2 2 不足不足不足不足 原发性原发性原发性原发性呼碱呼碱呼碱呼碱继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代酸代酸代酸代酸3. 标准标准碳酸氢盐碳酸氢盐(SB) 标准条件标准条件标准条件标准条件（（（（38℃38℃，，，，HbHb氧饱和度为氧饱和度为氧饱和度为氧饱和度为100100％，％，％，％，PaCOPaCO2 2为为为为4040mmHgmmHg的气体平衡）的气体平衡）的气体平衡）的气体平衡）动脉血浆动脉血浆动脉血浆动脉血浆 [ [ HCOHCO3 3 ] ] －－－－实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆 [ [ HCOHCO3 3 ] ] －－－－排除排除排除排除呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性 因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性 因素因素因素因素AB: : 未排除未排除未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受因素，受因素，受呼吸呼吸+代谢代谢 影响影响影响影响实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)意义意义意义意义定义定义定义定义定义定义定义定义意义意义意义意义SB and AB 正常值正常值正常值正常值24 mmol/L（（22～～27））意义意义意义意义AB=SBPaCO2正常正常AB>SBPaCO2增高增高AB

正常值正常值：：0±3mmol/L 5. 碱剩余碱剩余(BE )反映反映代谢性代谢性因素因素UCUCNa+ ClCl－－－－HCOHCO3 3 －－－－可测定的可测定的可测定的可测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子可测定的可测定的可测定的可测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子UAUA6. 阴离子间隙阴离子间隙(AG)UCUCNa+ ClCl－－－－HCOHCO3 3 －－－－可测定的可测定的可测定的可测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阳离子阳离子阳离子阳离子可测定的可测定的可测定的可测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子未测定的未测定的未测定的未测定的 阴离子阴离子阴离子阴离子AGUAUA6. 阴离子间隙阴离子间隙(AG)6. AG(anion gap)Na+ ClCl－－－－HCOHCO3 3 －－－－AG正常值正常值正常值正常值12 mmol/L意义意义意义意义AG↑—固定酸固定酸↑ 代酸代酸AG=UA－－UCAG=Na+－－ (HCO3-+Cl-)1. pH2. PaCO23. SB 与与 AB4. 缓冲碱缓冲碱 (BB)5. 碱剩余碱剩余 (BE)6. 阴离子间隙阴离子间隙 (AG)酸碱平衡常用指标酸碱平衡常用指标呼吸性因素呼吸性因素代谢性因素代谢性因素呼吸呼吸+代谢代谢因素因素第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 特征特征血浆血浆[ HCO3 ] 原发性减少原发性减少 －－－－AGAGNa+ClCl－－－－HCOHCO3 3 －－－－AG↑AG↑AGAG正常正常正常正常细胞外液细胞外液H+增加和（或）增加和（或）HCO3-丢失而引起丢失而引起（一）原因与机制（一）原因与机制1、、 直接丢失过多直接丢失过多2、固定酸产生过多，、固定酸产生过多， 缓冲消耗缓冲消耗3、外源性固定酸摄入过多，、外源性固定酸摄入过多， 缓冲消耗缓冲消耗4、肾脏泌氢功能障碍、肾脏泌氢功能障碍5、血液稀释，使、血液稀释，使 浓度下降浓度下降6、高血钾、高血钾 －－－－HCO3 －－－－HCO3 －－－－HCO3 －－－－HCO3（二）分类（二）分类•AG↑AG↑型代酸型代酸血固定酸血固定酸血固定酸血固定酸↑→ ↑→ 消耗消耗消耗消耗 HCO3 －－－－固定酸产生固定酸产生↑• 乳酸乳酸乳酸乳酸↑ ↑• 酮体酮体酮体酮体↑ ↑• 酸性药物摄入过多（不含氯）酸性药物摄入过多（不含氯）酸性药物摄入过多（不含氯）酸性药物摄入过多（不含氯）固定酸排除固定酸排除↓急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭•AGAG正常型代酸正常型代酸HCOHCO3 3 丢失丢失丢失丢失→ → 血血血血－－－－HCOHCO3 3 ↓→ ↓→ 血血血血 ClCl－－－－↑ ↑－－－－消化道丢失消化道丢失消化道丢失消化道丢失HCOHCO3 3 －－－－（（（（腹泻、胆瘘、肠瘘）腹泻、胆瘘、肠瘘）腹泻、胆瘘、肠瘘）腹泻、胆瘘、肠瘘）肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（RTA)RTA)碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂• 抑制小管细胞抑制小管细胞CA活性活性, 重吸收重吸收 HCO3 ↓ －－输入过多含输入过多含输入过多含输入过多含ClCl－－－－的的的的酸性药物酸性药物酸性药物酸性药物（二）分类（二）分类（三）代偿调节（三）代偿调节H+ ①①血液血液HCOHCO3 3 －－－－COCO2 2H2O+①① ③③肺肺②②②② 细胞细胞K+③③ ④④肾肾H H+ +④④pH ↓ [HCO3—] ↓AB、、SB、、BB值均值均↓BE负值负值↑ ↑通过呼吸代偿，通过呼吸代偿，PaCO2继发性继发性↓ ABSB，，BE正值正值↑ ↑血气指标变化特点血气指标变化特点3. 对机体的影响对机体的影响与代酸基本相同，急性呼酸较严重①①CNS系统改变更明显（系统改变更明显（肺性脑病肺性脑病））• COCO2 2 直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管( ( ( (持续头痛）持续头痛）持续头痛）持续头痛）COCO2 2COCO2 2 pH↓②②心血管心血管系统系统血管收缩（肺动脉高压，右心衰）血管收缩（肺动脉高压，右心衰）血管收缩（肺动脉高压，右心衰）血管收缩（肺动脉高压，右心衰）心收缩力降低，心律紊乱（高钾血症）心收缩力降低，心律紊乱（高钾血症）心收缩力降低，心律紊乱（高钾血症）心收缩力降低，心律紊乱（高钾血症）代谢性碱中毒代谢性碱中毒特征特征特征特征血浆血浆血浆血浆[ [ HCOHCO3 3 ] ] 增多增多增多增多－－－－（一）原因与机制（一）原因与机制 1、酸性物质丢失过多、酸性物质丢失过多 2、、 过量负荷过量负荷 常为医源性常为医源性 3、、H+向细胞内移动向细胞内移动 低钾血症时低钾血症时细胞外液碱增多或细胞外液碱增多或H+丢失而引起丢失而引起 －－－－HCO3分类H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +呕吐呕吐呕吐呕吐胃液引流胃液引流胃液引流胃液引流肠腔肠腔肠腔肠腔 H+胰腺分泌胰腺分泌胰腺分泌胰腺分泌HCOHCO3 3 －－－－代碱代碱代碱代碱酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多—经胃丢失经胃丢失吸收入血吸收入血吸收入血吸收入血利尿剂利尿剂 皮质激素皮质激素↑ ↑ 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮↑ ↑：：：： 原发性原发性原发性原发性 继发性：有效血容量继发性：有效血容量继发性：有效血容量继发性：有效血容量↓ ↓排钾保钠排钾保钠促进促进H+排泌排泌代碱代碱排排排排H+增多，增多，增多，增多，重吸收重吸收重吸收重吸收HCO3-酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多—经肾丢失经肾丢失2. 代偿调节代偿调节与代酸与代酸方式相同，方向相反方式相同，方向相反（二）分类（二）分类盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒pH ↑ ↑ [HC03—] ↑ ↑AB、、SB、、BB值均值均↑ ↑AB>SB，，BE正值正值↑ ↑通过呼吸代偿，通过呼吸代偿，PaCO2继发性继发性↑ ↑血气指标变化特点血气指标变化特点（四）对机体的影响（四）对机体的影响(1)(1)CNS系统：系统：(3)(3)神经肌肉神经肌肉系统：系统：应激性应激性↑游离游离游离游离CaCa++++结合结合结合结合CaCa++++H H+ +OHOH－－－－(4)(4)低钾血症低钾血症(2) 氧离曲线左移氧离曲线左移—组织相对缺氧组织相对缺氧兴奋兴奋兴奋兴奋• g-g-g-g-GABA↓GABA↓ 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒血浆血浆PaCO2原发性减少原发性减少（一）原因与机制（一）原因与机制（一）原因与机制（一）原因与机制（（（（1 1）低氧血症和肺疾患）低氧血症和肺疾患）低氧血症和肺疾患）低氧血症和肺疾患（（（（2 2）中枢神经系统疾患）中枢神经系统疾患）中枢神经系统疾患）中枢神经系统疾患（（（（3 3）机体代谢旺盛）机体代谢旺盛）机体代谢旺盛）机体代谢旺盛（（（（4 4）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当（二）分类（二）分类（二）分类（二）分类 急性急性急性急性 慢性慢性慢性慢性特征特征特征特征肺肺通气过度引起通气过度引起三、机体的代偿调节机体的代偿调节1.急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒Ø离子交换及细胞内缓冲：离子交换及细胞内缓冲：H H+ +＋＋H H+ +血浆血浆血浆血浆[ [HH2 2COCO3 3] ]回升回升回升回升CO2↑HHbHHbHPrHPrHCOHCO3 3- - ClCl－－－－Na+\K+HCOHCO3 3- - 1 12 2Ø慢性呼吸性碱中毒：慢性呼吸性碱中毒：Ø肾脏代偿：肾脏代偿： 肾小管上皮细胞泌肾小管上皮细胞泌H+和和NH4+减少，减少，排出排出 HCO3- 增多。

增多 尿呈碱性尿呈碱性三、机体的代偿调节机体的代偿调节 pH ↑ PaCO2 ↓ AB、、SB、、BB值均值均↑AB