宫腔镜操作规范.ppt

宫腔镜操作规范宫腔镜操作规范宫腔镜检查术1宫腔镜手术2宫腔镜操作规范宫腔镜操作规范宫腔镜检查术宫腔镜检查术Hysteroscopic Examination宫腔镜检查术宫腔镜检查术操作步骤操作步骤1——检查方法检查方法 （（1））取截石位，常取截石位，常规消毒外阴及阴道，用消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持持宫颈前唇，以探前唇，以探针探明官腔深度和方向，根探明官腔深度和方向，根据鞘套外径据鞘套外径扩张宫颈，使，使用硬用硬镜一般需一般需扩张至至6.5～～7号转动广角的镜子能对宫腔作出全面的观察减低杠杆式的操作，减轻患者的不适（2）常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；压力13～15KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察3）先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管宫腔镜检查术宫腔镜检查术操作步骤操作步骤2——检查方法检查方法 术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。

宫腔镜检查术宫腔镜检查术操作步骤操作步骤3——检查后处理检查后处理宫腔镜下正常宫腔镜下正常所见所见子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同增殖期子宫内膜增殖期子宫内膜分泌期子宫内膜分泌期子宫内膜宫腔镜检查术宫腔镜检查术宫腔镜手术宫腔镜手术Hysteroscopic Operationv宫腔镜手术（检查室内可完成）宫腔镜手术（检查室内可完成） 1 宫腔镜下疏通输卵口宫腔镜下疏通输卵口 2 宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验 3 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠 4 其他节育及助孕技术其他节育及助孕技术宫腔腔镜手手术1 宫腔镜下疏通输卵口宫腔镜下疏通输卵口1、适应症：、适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者2、手术时间：、手术时间：月经干净后月经干净后3～～5天3、操作步骤：、操作步骤： （（1）术前半小时肌内注射阿托品）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg、、 （（2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。

利多卡因行颈管表面麻醉 （（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm，前端为外，前端为外径径0.5～～0.8mm、长、长10mm的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.5～～0.8mm，先注入药液（氢化可的松，先注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素庆大霉素8万单位万单位+2%普鲁卡普鲁卡因因6ml+生理盐水生理盐水10ml））,推注力一般为推注力一般为20～～25KPa （（4）阻力变小后，注入）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试验后），在泛影葡胺（碘过敏试验后），在X线荧光屏下观察线荧光屏下观察输卵管显影情况输卵管显影情况 （（5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后3～～5天再作天再作1次输卵管插管注药治疗次输卵管插管注药治疗 （（6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查）对不畅通者，宜作腹腔镜检查1.适应症：适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的 不孕症不孕症者。

者2.手术时间：手术时间：月经干净后月经干净后3～～5天3. 操作步骤：操作步骤： （（1）术前）术前30分肌内注射阿托品分肌内注射阿托品0、、5mg及杜冷丁及杜冷丁50mg （（2）宫颈扩张困难时用）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉利多卡因行宫颈管表面麻醉 （（3）用输卵管疏通导管或外径）用输卵管疏通导管或外径0.5～～1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力，以上而无阻力，说明已通过输卵管说明已通过输卵管 （（4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行 （（5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液10～～15ml，如无回流，，如无回流，输卵管内注入庆大霉素输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松万单位及地塞米松10mg （（6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。

（（7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行以上操作最好在腹腔镜监视下进行2 宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验1、适应症：、适应症：凡输卵管妊娠病灶直径凡输卵管妊娠病灶直径﹤3cm，未破裂型或早期流产，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者2、操作步骤：、操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管料导管1.0cm后，缓缓注入后，缓缓注入50%葡萄糖液葡萄糖液3ml稀释的稀释的MTX20mg，停药后，停药后5分钟拔管分钟拔管3 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠 宫宫腔腔镜镜下下还还可可以以进进行行输输卵卵管管粘粘堵堵、、输输卵卵管管内内人人工受精及孕卵移植术工受精及孕卵移植术4 其他节育及助孕技术其他节育及助孕技术v宫腔镜手术（入手术室完成）宫腔镜手术（入手术室完成）宫腔腔镜手手术手术时机手术时机§月经后,子宫内膜增殖早期§经过子宫内膜预处理者,可在月经周期任何时期施术§不可控制的子宫出血,急诊施术v宫腔镜手术（入手术室完成）宫腔镜手术（入手术室完成）宫腔腔镜手手术子宫内膜预处理目的子宫内膜预处理目的§清晰视野§减少出血§缩短手术时间减少灌流液吸收,预防TURP综合征 子宫内膜预处理子宫内膜预处理宫腔腔镜手手术 药物预处理药物预处理药物预处理药物预处理§口服避孕药§孕酮类§达那唑§孕三烯酮§GnRH-a类药物 机械性预处理机械性预处理机械性预处理机械性预处理 负压吸宫 快速、简单、有效、安全；不受月经周期限制；不影响手术时机选择；避免药物对机体内分泌系统干扰和影响宫腔腔镜手手术术前准备米索前列醇米索前列醇术前晚放宫术前晚放宫颈扩张棒颈扩张棒实验室实验室检查检查全面体格全面体格检查检查宫腔腔镜手手术v手术麻醉手术麻醉§硬膜外麻醉硬膜外麻醉:止痛效果好,病人清醒,适用于所有宫腔镜手术§静脉麻醉静脉麻醉:用于硬膜外麻醉禁忌或较小的病变切除§全身麻醉全身麻醉:复杂的宫腔内操作需要腹腔镜监护或联合手术时13v宫腔镜子宫内膜切除术宫腔镜子宫内膜切除术（（TCRE）） v子子宫宫内膜息肉切除内膜息肉切除术术v宫颈宫颈息肉切除息肉切除术术（（TCRP）） v 宫宫腔腔镜镜子子宫宫肌瘤切除肌瘤切除术术（（TCRM）） v 子子宫宫完全或不完全完全或不完全纵纵隔切除隔切除术术（（TCRS）） v 宫宫腔部分或完全腔部分或完全闭锁闭锁粘粘连连切除切除术术 （（TCRA））v 宫宫内胚物切除内胚物切除术术v 宫宫腔腔镜宫颈镜宫颈病病变变切除切除术术（（TCRC）） 宫腔腔镜手手术宫腔镜手术适应症宫腔镜手术适应症异常宫腔所见─子子宫宫内内膜膜息息肉肉异常宫腔所见─子宫肌瘤异常宫腔所见─宫内异物子宫发育异常子宫发育异常宫腔粘连宫腔粘连纵膈子宫纵膈子宫1 子子宫内膜切除内膜切除术（（TCRE）） 适适应症症v 久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患v 子宫子宫﹤妊娠妊娠8～～9周，宫腔长周，宫腔长﹤10～～12cmv 合并粘膜下肌瘤合并粘膜下肌瘤﹤3～～4cmv 无生育要求。

无生育要求2 子子宫肌瘤切除肌瘤切除术（（TCRM）适）适应症症v 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤﹤4～～5cmv 内突壁间肌瘤内突壁间肌瘤﹤4～～5cmv 宫颈肌瘤宫颈肌瘤﹤3～～4cm宫腔镜手术宫腔镜手术3 子子宫内膜息肉切除内膜息肉切除术v有症状的单发或多发性子宫内膜息肉有症状的单发或多发性子宫内膜息肉v已经除外恶性变已经除外恶性变4 宫颈病病变切除切除术（（TCRC）适应症）适应症v复发性宫颈息肉复发性宫颈息肉v有症状的宫颈息肉样增生有症状的宫颈息肉样增生v宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷v宫颈内瘤样变宫颈内瘤样变1～～2级宫腔镜手术宫腔镜手术宫腔镜手术宫腔镜手术宫腔镜手术宫腔镜手术禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症宫腔镜手术宫腔镜手术 绝对禁忌症禁忌症①①急性盆腔感染急性盆腔感染②②心、肝、心、肝、肾功能功能衰竭急性期及其他衰竭急性期及其他不能不能胜任手任手术者 相相对禁忌症禁忌症①①宫颈瘢痕，不能瘢痕，不能充分充分扩张者②②宫颈裂裂伤或松弛，或松弛，灌流液大量外漏者灌流液大量外漏者step 1step 2step 3宫腔镜手术宫腔镜手术step 4step 5step 6麻醉麻醉麻醉麻醉体位及体位及体位及体位及消毒消毒消毒消毒充盈膀充盈膀充盈膀充盈膀胱胱胱胱扩张宫扩张宫扩张宫扩张宫颈颈颈颈宫腔灌宫腔灌宫腔灌宫腔灌流流流流切割组织切割组织切割组织切割组织切除病变切除病变切除病变切除病变v切割组织切割组织①①将将电切切环置于需切除置于需切除组织的的远侧或表面，当移或表面，当移动电切切环开始切割开始切割时，先启，先启动踏脚，并在手中感踏脚，并在手中感觉到有切割作用到有切割作用时，再移，再移动切割器的手柄或切割器的手柄或弹簧，簧，电切切环按切除要求而切入按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度，并按需要切除的深度顺势将将组织切下，切下，移移动速度一般速度一般为1cm/sec。

②②在在电切切环移入移入镜鞘内鞘内时，放开踏脚，从，放开踏脚，从创面上将面上将组织完全切割下来完全切割下来③③切下的切下的组织一般呈条状，两一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟略薄，中央略厚，状如小舟组织片的厚度片的厚度与与电切切环放置的深度呈正比，其放置的深度呈正比，其长度取决于度取决于电切切环及及镜鞘移鞘移动的距离④④以以宫颈内口内口为支点，支点，调整切割整切割组织的厚度⑤⑤欲切欲切较厚的厚的组织时，，应使使电切切镜鞘的鞘的头部略作前部略作前倾，使，使电切切环能切入能切入组织，，然后即将然后即将电切切环略向深略向深处作弧形移作弧形移动，至切割，至切割结束，再将束，再将镜鞘略太高，鞘略太高，使使组织顺利切下宫腔镜手术宫腔镜手术v切除方法切除方法①①顺行切除法行切除法：：先将切除先将切除环推出推出镜鞘伸至鞘伸至远处，然后按切除深浅或，然后按切除深浅或长短距离要求，短距离要求，由由远及近的作平行方向切割及近的作平行方向切割②②逆行切除法：逆行切除法：切除的方法与上述相反，切除的方法与上述相反，电切切时先将先将电切切环放在需切除放在需切除组织的近的近侧，，切割切割时将将电切切环向向远处倒推，到达需切除倒推，到达需切除组织边缘将其切下。

此法适用于以下将其切下此法适用于以下几种情况：几种情况： •需切除的需切除的组织较多，无法看清多，无法看清远处边界 •欲切除的欲切除的组织物下界物下界飘动，，顺行切除有困行切除有困难 •电切后切后创面上某些残余面上某些残余组织，，顺行切除有困行切除有困难③③垂直切除法：垂直切除法：将将电切切环作由上而下的垂直切割，切割作由上而下的垂直切割，切割时，，电切切环的移的移动度度较小，小，以将以将镜鞘适当作上下移鞘适当作上下移动为主此法适用于切除主此法适用于切除较大的肌瘤大的肌瘤④④横行切除法：横行切除法：将将电切切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，，电切切环移移动，以将，以将镜鞘适当作横向移鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子主，此法适用于切除子宫底部底部组织和子和子宫纵隔宫腔镜手术宫腔镜手术v电凝止血电凝止血 ①①电切切环对准准喷射出血点直接射出血点直接电凝，若无效，可能因凝，若无效，可能因动脉口径脉口径较大大或走形方向与或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位近部位电凝。

凝 ②②滚球球电极极电凝使局部凝使局部产生片状焦痂，生片状焦痂，术后后组织可能坏死脱落，引可能坏死脱落，引起起继发性出血 ③③切除切除组织表面有粗大血管表面有粗大血管时，，应先先电凝血管，再切割凝血管，再切割组织宫腔镜手术宫腔镜手术v切除病变切除病变子宫内膜切除术：子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方深达内膜的功能层、基底层及其下方2～～3mm的肌肉组织需全部切除者终的肌肉组织需全部切除者终止在子宫内口下方止在子宫内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈口上方，部分切除者终止在子宫颈口上方0.5cm子宫内膜去除术：子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约待电极周围的组织变白，约﹤1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极颈方向移动电极宫腔镜手术宫腔镜手术v切除病变切除病变子子宫肌瘤切除肌瘤切除术：： •有蒂粘膜下肌瘤：有蒂粘膜下肌瘤：﹤2cm者，先切蒂瘤，再用卵者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，出，﹥2cm者自肌瘤表者自肌瘤表面切割，待体面切割，待体积缩小后小后夹出。

出 •无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于于宫壁内，可壁内，可边切切边用用宫缩剂，使肌瘤向，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周瘤切至与周围肌壁平行肌壁平行为止 •壁壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗开窗”，将肌瘤切成碎片，，将肌瘤切成碎片，边切切边注注宫缩剂，，使肌瘤突向使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除腔，完全或部分切除子子宫内膜息肉切除内膜息肉切除术：：将切割将切割环置于息肉蒂部的置于息肉蒂部的远端端进行切割，切割深度行切割，切割深度须达基达基层，以减少复，以减少复发宫腔镜手术宫腔镜手术v切除病变切除病变子宫纵隔切除术：子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，部可见宫角，B B超扫描测量宫底厚超扫描测量宫底厚0.70.7～～1.1cm1.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出育器，两月后取出。

子宫粘连切除术：子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在B B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,3ml,或置入宫内节育器，或置入宫内节育器，两月后取出两月后取出子宫颈病变切除术：子宫颈病变切除术：由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术后应经常探颈管，防止粘连后应经常探颈管，防止粘连宫腔镜手术宫腔镜手术TextB超超Text术中术中术中术中监测监测监测监测宫腔镜手术宫腔镜手术特殊监测特殊监测①①灌流液的入量和出量灌流液的入量和出量②②心电图和心功能监测心电图和心功能监测③③血红蛋白和红细胞压积血红蛋白和红细胞压积B B超超腹腔镜腹腔镜④④血清钾和钠血清钾和钠⑤⑤血浆渗透压血浆渗透压v术后后处理理（（1））术后后6小小时内密切内密切观察血察血压、脉搏、心率、脉搏、心率变化2）按所施麻醉方法，）按所施麻醉方法，进行行该麻醉的常麻醉的常规护理3）禁食）禁食6小小时4）注意出血情况，）注意出血情况，根据出血情况根据出血情况选用用药物物（（5）抗生素静脉滴注）抗生素静脉滴注1日，日，预防感染。

防感染6）一）一过性性发热：消炎痛栓：消炎痛栓2mg肛塞和肛塞和(或或)柴胡柴胡10ml口服7）下腹痛：）下腹痛：给予止痛予止痛剂宫腔镜手术宫腔镜手术子宫穿孔子宫穿孔盆腔感染盆腔感染出血出血宫腔粘连及宫腔积血宫腔粘连及宫腔积血周期性腹痛周期性腹痛过度水化综合征过度水化综合征并发症并发症及防治及防治宫腔镜手术宫腔镜手术治治疗失失败和症状复和症状复发：：极少极少见v对医生的要求对医生的要求v对初学者的要求对初学者的要求宫腔镜手术宫腔镜手术。