BNP检测的临床应用优秀课件.ppt

脑钠肽脑钠肽(BNP/ NT proBNP) 的临床应用的临床应用钠尿肽大事记钠尿肽大事记Ø上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄Ø1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能Ø1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分离提纯Ø同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键Ø1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）Ø1995年年Hunt首先报道了首先报道了NT-proBNP测定测定Ø2002年年11月月19日，日，FDA批准罗氏批准罗氏Elecsys NT-proBNP上市上市Ø2005年年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标Ø2007年写入中国心衰诊疗指南年写入中国心衰诊疗指南Ø2008年年2月月NT-proBNP国际共识问世国际共识问世BNP: BNP: 心衰定量标志物心衰定量标志物促进排尿利钠促进排尿利钠抑制抑制RAAANPBNP =CNP体积体积 压力压力  左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍+瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍+右室功能障碍右室功能障碍 降低外周血管抵抗降低外周血管抵抗 (降低血压降低血压)Iwanaga Y et al. JACC. 2006;47:742-8.ANP、BNP、CNP来源及储存•ANP和BNP都是起源于心肌细胞，CNP起源于内皮细胞。

•所有的三种钠尿肽的代谢都是通过钠尿肽C-受体清除或是通过中性肽链内切酶降解•不同的是ANP主要储存在心房和心室，BNP主要储存在心室当中，是一种在心室当中合成的神经激素•134个氨基酸的preproBNP先分解为含26个氨基酸的信号氨基酸和108个氨基酸的proBNP（前体BNP），在心室肌细胞压力增高的基础上，proBNP再裂解为含32个氨基酸的BNP和76个氨基酸的N-terminal-proBNP(NT-proBNP) 因而BNP和NT-proBNP在评估心脏事件时较其他钠尿肽要好Pre-Pro-BNP1-13426-氨基氨基信号序列信号序列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分钟分钟­ 室壁张力增加室壁张力增加t1/2 = 60-120 分钟分钟NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌BNP BNP 与与 NTproBNPNTproBNPBNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量 (kd)3.58.5半衰期半衰期 (min)2260-120清除清除   主要主要中性内肽酶中性内肽酶肾脏肾脏   清除受体清除受体NPR-C肾脏肾脏   血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即时检测床旁即时检测有有有有与与 GFR相关性相关性轻微轻微严重严重生物活性生物活性有有没有没有检测范围检测范围 (pg/ml)0-5,0000-35,000BNP较NT-BNP更好的反应左室收缩功能减退BNP生理作用具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管紧张     素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增值等作用。

在心衰情况下，除有利尿、利钠作用外，可能 通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前后负荷增加和肾脏钠潴留，增加每搏输出量指数及心脏指数，对心率及动脉压影响甚微BNP——心脏负荷应急救援分子•心脏功能受损时，BNP不仅分泌的速度快、数量大，而且对血容量、心脏功能调节发挥重要作用因此，有人称BNP为“心脏负荷应急救援分子”BNP病理生理学意义作为心力衰竭的血浆标志物，用于心力衰竭的诊断、严重程度的判断、治疗、预后评估，指导正确、有效地治疗心衰BNP BNP 及及NT proBNPNT proBNP 和指南和指南•对于每种新的诊断或治疗对于每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞后于最方式，指南常常滞后于最新的临床实践新的临床实践•令人鼓舞的是，仅仅在介令人鼓舞的是，仅仅在介绍到临床实践几年之后，绍到临床实践几年之后，BNP的使用已经被所有主的使用已经被所有主要的指南所推荐要的指南所推荐可疑急性可疑急性HF评估症状和体征评估症状和体征心脏病心脏病?ECG / BNP/ X-ray?正常正常用用B超或其他影像超或其他影像评估功能评估功能异常异常异常异常异常异常HF，用，用B超评估超评估选择试验选择试验(血管造影术，血液动力学血管造影术，血液动力学监控，监控，PAC)表现形式和严重程度表现形式和严重程度考虑其他诊断考虑其他诊断                            European Heart J. 2005;26:385-6.NEED MORE COMPLETE CITATION国内外新颁布的国内外新颁布的CHF指南指南1.1.美国心衰学会（美国心衰学会（HFSAHFSA）指南（）指南（20062006年）年）2.2.加拿大心血管学会心衰诊治指南（加拿大心血管学会心衰诊治指南（20062006年）年）3.3.美国心脏协会美国心脏协会/ /心脏学会（心脏学会（ACC/AHAACC/AHA）） 成人成人CHFCHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（20052005年）年）4.4.欧洲心脏学会（欧洲心脏学会（ESCESC）） 急性心衰诊治指南（急性心衰诊治指南（20052005年）年） CHFCHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（20052005年）年）5.5.中国中国CHFCHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（20072007年）年）6.20086.2008年年2 2月月NT-proBNPNT-proBNP国际共识问世国际共识问世美国美国ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南•关于脑钠肽关于脑钠肽（（BNP））的建议：的建议：–大样本人群研究表明，血清大样本人群研究表明，血清BNPBNP水平和临床水平和临床NYHANYHA心功能分级相一致。

心功能分级相一致–对于心衰失代偿患者，经强化治疗，对于心衰失代偿患者，经强化治疗，BNPBNP水水平会下降但对于某些患者还不能把平会下降但对于某些患者还不能把BNPBNP水平水平作为调整药物治疗的有效指标作为调整药物治疗的有效指标l一些服用最佳剂量药物的患者，一些服用最佳剂量药物的患者，BNP水平持续水平持续 显著增高，而某些终末期心衰患者，显著增高，而某些终末期心衰患者，BNP水平却水平却在正常范围在正常范围l根据根据BNP水平来调整药物剂量，并不比通过众水平来调整药物剂量，并不比通过众多临床生存试验确定的目标剂量更有效多临床生存试验确定的目标剂量更有效l正在进行的多项临床试验有助于连续测量正在进行的多项临床试验有助于连续测量BNP水平对诊治心衰的作用水平对诊治心衰的作用美国美国ACC/AHA 2005年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南l血浆血浆BNP升高可见于升高可见于LVEF降低、左室肥厚、降低、左室肥厚、左室充盈升高和左室充盈升高和AMI或心肌缺血患者，也可见或心肌缺血患者，也可见于肺血栓栓塞症和于肺血栓栓塞症和COPD患者患者l年龄、性别、体重、肾功能可影响年龄、性别、体重、肾功能可影响BNP水水平平美国美国ACC/AHA 2005年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南lBNPBNP水平在女性或水平在女性或6060岁以上的非心衰人群中岁以上的非心衰人群中会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为心源性所致，对心源性所致，对BNPBNP升高的意义须慎重考虑。

升高的意义须慎重考虑l在诊断不明确时，在诊断不明确时，BNPBNP升高更有助于心衰的升高更有助于心衰的诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病美国美国ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南l用于排除心衰时，用于排除心衰时，BNPBNP具有很好的阴性预测值具有很好的阴性预测值l各种临床因素如肾衰、败血症等可影响各种临床因素如肾衰、败血症等可影响BNPBNP水平l如果血浆如果血浆BNPBNP水平上升，需作进一步诊断性检查水平上升，需作进一步诊断性检查l对于确诊心衰患者，对于确诊心衰患者，BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP有重要预后价有重要预后价值lBNPBNP在心衰诊断处理中的价值还需全面研究在心衰诊断处理中的价值还需全面研究美国美国ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南2005年年欧洲欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南l利钠肽及其前体，尤其利钠肽及其前体，尤其BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在心衰诊断在心衰诊断中有很好的价值。

中有很好的价值l未经治疗的病人若未经治疗的病人若BNPBNP水平正常，其症状一般与心水平正常，其症状一般与心衰无关lBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP具有一定的预后价值具有一定的预后价值lBNPBNP有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其他临床检查手段，包括胸部他临床检查手段，包括胸部X X线检查u多项临床研究已得出明确证据，用多项临床研究已得出明确证据，用BNPBNP作初筛，作初筛，与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一致性非常好阴性预测准确性致性非常好阴性预测准确性97%97%，阳性预测值亦，阳性预测值亦高达高达70%70%临床和流行病学研究表明，临床和流行病学研究表明，BNPBNP水平上水平上升与心功异常有直接关系升与心功异常有直接关系uBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP在心衰患者的初查中有较高价值，在心衰患者的初查中有较高价值，怀疑为心衰的患者约怀疑为心衰的患者约1/31/3最后确诊为心衰。

最后确诊为心衰2005年年欧洲欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南uBNPBNP对诊断舒张功能对诊断舒张功能 不全有同样的价值不全有同样的价值u其他引起其他引起BNPBNP升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞等非心脏原因亦可使等非心脏原因亦可使BNPBNP升高，肾功能损害最为常升高，肾功能损害最为常见u但需注意，但需注意，BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP用于心衰诊断时若其水用于心衰诊断时若其水平平““正常正常””并不能完全排除心脏疾病并不能完全排除心脏疾病2005年年欧洲欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南Ø未经治疗患者，若未经治疗患者，若BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP正常或低正常或低于正常，则患者的症状一般与心衰无关于正常，则患者的症状一般与心衰无关Ø在当今的临床实践中在当今的临床实践中BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP作为排作为排除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初筛中筛中BNPBNP正常通常无需再做心脏超声、正常通常无需再做心脏超声、X X线检线检查以及其他更为昂贵的心脏检查。

查以及其他更为昂贵的心脏检查2005年年欧洲欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南Ø最重要的是，必须认识到最重要的是，必须认识到BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP水平水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素，升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因搞清病因Ø不过，不过，BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP在心衰疗效监测中的价在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确值还需进一步明确2005年年欧洲欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南加拿大心血管学会加拿大心血管学会20062006年年心衰诊断及治疗建议心衰诊断及治疗建议血浆血浆BNP检测可广泛开展，对那些有检测可广泛开展，对那些有呼吸困难而诊断不明的患者很有用，其浓呼吸困难而诊断不明的患者很有用，其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标““欧洲心脏学会欧洲心脏学会””急性心力衰竭工作组急性心力衰竭工作组欧洲急性心力衰竭诊治指南欧洲急性心力衰竭诊治指南ØBNPBNP（（NT-proBNPNT-proBNP）在急性心衰诊断中有价）在急性心衰诊断中有价值。

值ØBNPBNP已用于排除已用于排除/ /或明确急性发作的呼吸困或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关？难症状是否与充血性心衰有关？Ø日前推荐的日前推荐的BNPBNP阈值是阈值是100pg/ml100pg/ml，， NT-NT-proBNPproBNP阈值是阈值是300pg/ml300pg/ml，， 但老年人群相但老年人群相关研究还不多关研究还不多中国慢性心力衰竭诊断中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南和治疗指南（（20072007年）年）血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNPBNP）测定）测定l有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断lCHFCHF包括症状和无症状性左室功能障碍患包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆者血浆BNPBNP水平均升高水平均升高lBNPBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为测值和阳性预测值分别为97%97%、、84%84%、、97%97%、、70%70%l血浆血浆BNPBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，困难，BNPBNP正常的呼吸困难，基本可除外正常的呼吸困难，基本可除外心源性心源性l血浆血浆BNPBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。

高，肥胖者降低，肾功能不全时升高血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNPBNP）测定）测定NT-proBNPl是是BNPBNP激素原分裂后没有活性的激素原分裂后没有活性的N-N-末端末端片段，与片段，与BNPBNP相比，半衰期更长，更稳相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的而不是贮存的BNPBNP释放，因此更能反映释放，因此更能反映BNPBNP通路的激活通路的激活l正常人血浆正常人血浆BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP的浓度相似的浓度相似l在左室功能障碍时，血浆在左室功能障碍时，血浆NT-proBNPNT-proBNP的水平超的水平超过过BNPBNP水平可达水平可达4 4倍l血浆血浆NT-proBNPNT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高水平也随心衰程度加重而升高l在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（高压、高血压、心房颤动（AFAF）时也会升高时也会升高BNPBNP亦有类似改变亦有类似改变NT-proBNPl5050岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-proBNPNT-proBNP浓度浓度450pg/ml450pg/ml诊断急性心衰诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为93%93%和和95%95%；；5050岁以上的人血浆浓岁以上的人血浆浓度度900pg/ml900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%91%和和80%80%。

lNT-proBNPNT-proBNP＜＜300pg/ml300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为正常，可排除心衰，其阴性预测值为为99%99%l心衰治疗后心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP＜＜200pg/ml200pg/ml提示预后良好肾功能不提示预后良好肾功能不全，肾小球滤过率＜全，肾小球滤过率＜60ml/min60ml/min时，时，NT-proBNP 1200pg/mlNT-proBNP 1200pg/ml诊诊断心衰的敏感性和特异性分别为断心衰的敏感性和特异性分别为85%85%和和88%88%NT-proBNPBNP/NT-proBNP的应用，首次在心的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标志物，具有里衰管理中引入了一个生物标志物，具有里程碑意义程碑意义各国指南中均肯定其价值各国指南中均肯定其价值BNP/NT-proBNP对于心衰的诊断、对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断都有一定的临床价值判断都有一定的临床价值BNP/NT-proBNP vs心衰心衰BNP和和 NT-proBNP反映心衰的严重程度反映心衰的严重程度 对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图肽诊断心衰的流程图肽诊断心衰的流程图肽诊断心衰的流程图 体格检查，ECG, 胸片, Echo 钠尿肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP400-2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml 慢慢 性心衰性心衰 可可 能不大能不大 诊断不确定诊断不确定 慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南 各国指南中存在的差异各国指南中存在的差异涉及涉及BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在在CHFCHF管理中价值大管理中价值大小、适用范围，认识上不尽一致。

这种差异小、适用范围，认识上不尽一致这种差异源于各国目前应用的普遍程度不同；源于循源于各国目前应用的普遍程度不同；源于循证医学证据还不够充分，不完全一致；还缺证医学证据还不够充分，不完全一致；还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验临床试验对对BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP中国指南的评价中国指南的评价l十分肯定，十分积极十分肯定，十分积极l期望为中国心衰诊治发挥重要作用期望为中国心衰诊治发挥重要作用l基层在心衰诊治上仍存在困难基层在心衰诊治上仍存在困难•问题也是清楚和明确的：问题也是清楚和明确的：–缺少中国自己的可靠材料缺少中国自己的可靠材料–甚至正常值范围，各种状态下的变化阈甚至正常值范围，各种状态下的变化阈值还不明了值还不明了–价格昂贵价格昂贵–尚未进入公费、医保收费目录尚未进入公费、医保收费目录–尚未列为卫生部规定的急诊和临床检验尚未列为卫生部规定的急诊和临床检验中心的常用检查项目中心的常用检查项目对对BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP中国指南的评价中国指南的评价Fitzgerald,￿ACC￿2004•￿BNP: ￿￿-￿治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度￿￿-￿治疗结束后2小时才低于基线•￿NT-proBNP￿￿-￿治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果￿￿-￿治疗结束24小时可以达到最大程度的降低在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对对BNP和和NT-proBNP 变化的监测变化的监测12 hrs24 hrs Infusion•国际氨基末端脑钠肽原始数据 (急性情况):–300 pg/ml, 年龄无关•99% 敏感性•60% 特异性•98% 阴性预测值与年龄无关的“排除诊断”界值Januzzi, et al, Eur Heart J 2005肥胖者低钠素肽的机制•增加降解增加降解–BNP BNP 通过通过 NPR-C (NPR-C (在人脂肪细胞大量表达在人脂肪细胞大量表达) )清除清除–氨基末端脑钠肽原氨基末端脑钠肽原并非通过并非通过 NPR-CNPR-C清除清除•降低合成•神经体液相互作用的改变神经体液相互作用的改变? ?•性激素性激素? ?•瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放钠肽的合成和释放Das SR et al. Circulation 2005;112:2163van Kimmenade R et al. JACC 2006;47:886无论无论BMIBMI，，NT-proBNPNT-proBNP仍然是诊断和预后的仍然是诊断和预后的重要指标重要指标NT-proBNPNT-proBNP在在 11031103个个呼吸困难病人的测定呼吸困难病人的测定ICON ICON 试验在试验在BMIBMI分层后三重界值分层后三重界值阳性预测值等效阳性预测值等效Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007Consider:Consider:If one peptide is more affected If one peptide is more affected than another by renal than another by renal dysfunction then with dysfunction then with worsening CKD, the uni-worsening CKD, the uni-variable r value correlations variable r value correlations will fall as GFR worsens….will fall as GFR worsens….无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中者中BNP和和NT-proBNP具有很强的相关性具有很强的相关性CharacteristicCharacteristicPRIDE StudyPRIDE StudyRenal AnalysisRenal AnalysisBNP Study BNP Study Renal AnalysisRenal AnalysisReceiver operating characteristic analysesReceiver operating characteristic analyses Area under the ROC curve for subjects with eGFR ≥60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR ≥60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR <60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR <600.950.950.880.880.90-0.910.90-0.910.81-0.860.81-0.86Optimal rule in cut pointsOptimal rule in cut points Optimal cut-point for those with eGFR < 60 Optimal cut-point for those with eGFR < 60 Sensitivity of optimal Sensitivity of optimal rule inrule in cut point for eGFR < 60 cut point for eGFR < 60 Specificity of optimal Specificity of optimal rule inrule in cut point for eGFR < 60 cut point for eGFR < 60Optimal rule out cut pointsOptimal rule out cut points NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when eGFR < 60 cut point when eGFR < 60 NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when eGFR ≥ 60 cut point when eGFR ≥ 601200 pg/ml1200 pg/ml89%89%72%72%100%100%94%94%“ “approx 200 pg/ml”approx 200 pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.Natriuretic peptides and 60-d mortality riskNatriuretic peptides and 60-d mortality risk OR for death by 60 days associated with NT-proBNP OR for death by 60 days associated with NT-proBNP OR for death by 60 days in those with eGFR < 60 OR for death by 60 days in those with eGFR < 601.57 (p=0.0004)1.57 (p=0.0004)1.61 (p=0.006)1.61 (p=0.006)N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.= “Not Reported” ICON ICON ICON ICON 的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整肾功能和钠素肽:肾功能对肾功能对NT-proBNP的影响的影响:虽然慢性肾病虽然慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病的水平比无慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度远小于心力衰竭对远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度.因此因此研究结论指出研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人无需根据肾功能调整，但对于特殊病人<50岁的严重肾衰岁的严重肾衰病人，其界值可以调整到病人，其界值可以调整到1200pg/ml•国际氨基末端脑钠肽原协助数据国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况急性情况):根据年龄分层的根据年龄分层的“诊断诊断”界值界值83%55%92%73%85%1800所有所有 >75 岁 (n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg所有所有 <50 岁 (n=183)精确度精确度阴性阴性预测值阳性阳性预测值特异性特异性敏感性敏感性合适界合适界值年年龄分分层Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models诊断急性心力衰竭诊断急性心力衰竭病人因病人因急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊病史采集病史采集, 体格检查体格检查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,其他检查其他检查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色区域灰色区域 NTproBNP>450pg/mL - 病人病人 <50 岁岁>900pg/mL - 病人病人 50-75 岁岁>1800pg/mL – 病人病人 >75岁岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭•为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐NTproBNPNTproBNP <300 pg/mL。

•为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的NTproBNPNTproBNP原截值原截值900 pg/mL 与与BNP = 100 pg/mL 有相有相似的敏感性似的敏感性/ 特异性特异性/ 阳性预测值阳性预测值•NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性•推荐使用高效的三界值推荐使用高效的三界值 450/900/1800 pg/mL诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭•为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑钠肽原<300 pg/mL•NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性•推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL•450*2=900•900*2=1800BNP临床用途•除具有鉴别诊断呼吸困难病因外，测定BNP还具有以下作用：PrognosticPrognostic MarkersMarkers forfor SuddenSudden DeDeathath（（作为猝死的标志物）：作为猝死的标志物）： •有研究者进行了一个关于452位LVEF<35%的病人的研究，BNP所取的cutoff为130pg/mL。

仅仅只有1%的BNP水平在阈值以下的病人出现了猝死，相对而言，19%的BNP水平在阈值以上的病人出现了猝死在这个研究中，BNP和NT-proBN都作为单独的心脏猝死标志物进行了研究，但发现只有BNP才能够作为一种单独的心脏猝死标志物其他的研究也认为BNP能够预示心脏猝死，尤其是对于老年性CHF病人 PrognosticPrognostic MarkersMarkers inin AcuteAcute CoronaryCoronary SyndromesSyndromes（（ACSACS的预示标志物）：的预示标志物）： •在1996年，三个不同的研究报导证明，BNP水平能够单独地预示急性或者亚急性的MI患者的长期或者短期的死亡率相对于ANP和NT-ANP来说，BNP水平还能够进一步反应LVEF在1998年，Richards和他的同事进行了一个关于NT-proBNP与AMI之间关联性的研究所有的研究表明，BNP和NT-proBN都能预示AMI后CHF病人的死亡率 BNP—ACS严重程度标志物•BNP水平与冠状动脉疾病和心肌疾病的严重程度成正比而NT-proBN浓度与UA和NSTEMI研究最近还在进行当中。

BNP—ACS严重程度标志物•最近又进行了一个2525个ACS病人的BNP水平的研究，这个重要的调查和以前的研究表明所有的ACS病人就诊时的严重程度以及甚至发生HF的情况，而第一时间的BNP水平检测可以反映病人的缺血程度这里的BNP阈值水平为>80pg/mL这些研究表明，BNP有类似于死亡危险分级早期窗口的功能，能预测梗死面积的大小和反映左室代谢失调 今后的工作今后的工作•对于对于BNP/NT-proBNP在在CHF诊治中应用，我诊治中应用，我们与国外处在几乎同样的起跑点，有大量工作可们与国外处在几乎同样的起跑点，有大量工作可以做：以做：–根据指南，推广应用根据指南，推广应用–开展临床研究，确定中国人群正常值范围，开展临床研究，确定中国人群正常值范围，及及 CHFCHF患者在各种病理状况下的诊断阈值患者在各种病理状况下的诊断阈值–开展前瞻性、随机对照临床研究，评估其在开展前瞻性、随机对照临床研究，评估其在治疗监测、危险分层和预后判断上的价值治疗监测、危险分层和预后判断上的价值。