【医院管理】-患者安全-什么是人为因素？.ppt

话题2什么是人为因素 学习目标 了解人为因素以及其与患者安全的关系 知识要求 解释人为因素一词的意思说明人为因素与患者安全的关系 能力要求 在工作环境中应用人为因素思维 人为因素定义 对所有因素的研究 使工作更容易按照正确方式进行应用于所有人力工作有时也被称为人类工效学 人为因素 很久以前人们就认识到了人为因素在以下领域中的重要性 航空核动力 在医疗保健领域的重要性 人们最近才承认人为因素是患者安全必不可少的一部分医疗保健中不良事件的主要原因所有医疗保健工作者需要对人为因素原则有基本的了解 人因工程学专家 改善工作场地和设备 以适应人的能力和局限性使工作人员更容易正确完成工作减少错误发生的可能性 工作人员范围 良好的医疗保健人为因素设计能使所有工作人员适应不仅仅是情绪平静 充分休息 经验丰富的临床医生还适应可能会紧张 疲惫和忙乱的缺乏经验的医务工作人员 范例 药物电子订购转交资料移动患者如果医务人员可以更轻松地完成所有这些任务 患者安全就能得到改善 可避免的混乱情况随处可见 美国退伍军人事务部 医疗保健越来越复杂 Gaba 人为因素设计原则 感觉 视觉 听觉 精神运动手 输入设备按键 输出 显示 声音 界面 美国退伍军人事务部 人为因素 承认 人类的易错普遍性差错的不可避免性假设差错会发生在工作场地进行设计 最小化差错的可能性或其后果 医疗保健中的陷阱 外观相似和名称相似的药物设备设计如 注射泵 我们能很好地应对复杂性 医务工作者十分擅长弥补工作场地一些复杂不明确的设计因素设备物理布局 因为人类大脑 非常强大非常灵活擅长 快速 找出捷径擅长过滤信息擅长理解事物 然而有时我们的大脑 太过聪明 这些线条是弯的还是直的 O 请看上图说出文字的颜色 而非文字本身 为何存在困难 O 尽管出于好意 我们也可能误解形势 这就是我们的决策和行动出现问题的一大主要原因 人类会犯 愚蠢 的错误 活动 想一想你最近在工作或研究之外犯的 愚蠢 的错误 然后和同事讨论 并说说你认为它们为什么会发生 人无论经验 智力 动机或者警戒度如何 都会犯错 医疗保健方面 在工作场地发生差错时 可能对患者造成问题 一种医疗保健中相对独有的情景 人为差错 的一种定义就是 人类本性 差错是大脑不可避免的缺点 什么是差错 计划的行动无法达到预期的结果实际行为与预计行为之间的偏差 Reason 更容易记住的一种定义是 意图做正确的事情时 却做了错误的事情 增加差错风险的情况 不熟悉任务 经验不足 时间不足检查不充分程序较差人用设备界面较差Vincent 尤其在同时缺乏监管的情况下 易导致差错的个人因素 记忆力有限以下情况导致差错更易发生 疲惫压力饥饿疾病语言或文化因素侥幸的态度 疲惫 24小时睡眠不足会影响表现 血液酒精浓度0 1 Dawson Nature 1997 压力和表现 压力和表现之间的关系 压力等级 最佳 压力区 低压力厌倦 高压力焦虑 恐慌 表现等级 Yerkes R M Dodson J D 1908 Therelationofstrengthofstimulustorapidityofhabit formation JournalofComparativeNeurologyandPsychology 18 459 482 请不要忘记 如果你饿了 Hungry 生气了 Angry 迟到了 Late 或累了 Tired H暂A停L休T息 表现塑造因素 检查表 I生病M用药处方 酒精和其他S压力A酒精F疲劳E情绪 Jensen 1987 将人为因素思维运用到工作环境中 避免依赖记忆使事物清晰可见审查并简化流程标准化常用流程和程序定期使用检查表减少对警戒的依赖 总结 人为因素 错误不可避免 即使医生也不例外 存在增加犯错可能性的情况为了患者和你自己 找出这些情况 关注人为因素原则可以减少错误或其后果 总结 人因工程学即设计工作场所和设备 以适应人为表现的局限 。