2023年IDSA念珠菌病治疗指南.docx

2023 IDSA 念珠菌病治疗指南美国抗感染疾病协会专家组制定了治疗侵袭性真菌感染患者和粘膜念珠菌感染患者的指南这个最的指南取代了之前于2023 年 1 月15 日发表在Clinical Infectious Diseases 上的指南， 并且也将被医疗工作者使用来指导治疗已经有此类感染或者具有真菌感染高危因素的患者从 2023 年以来，很多抗真菌药物不断涌现出来，很多针对念珠菌治疗的文献也都不断被发表出来，其中也包括各种部位的侵袭性真菌感染，以及口咽部的粘膜感染同样也有最针对预防具高危因素的婴儿和成年人发生侵袭性真菌感染，以及阅历性治疗疑似侵袭性念珠菌 感染的前瞻性的争论这些最的信息都包括在以下的文献中内容提要与 2023 版指南相比，版指南针对念珠菌病的治疗有了很多显著的变化绝大多数的变化与在治疗念珠菌血症、其他部位侵袭真菌感染和粘膜念珠菌感染时适宜的应用棘白菌素类和广谱三唑类药物相关对于一些不常见的侵袭性念珠菌病〔例如，慢性播散性念珠菌病，念珠菌骨髓炎以及中枢神经系统感染〕，自 2023 年以来，相关的争论数据并不多，只有通过零星的阅历、病例报告或小样本的争论来供给证据以支持的治疗方法。

指南的每个章节都会以一个明确的临床问题开头，随后会有推举信息以及支持这些信息的最相关的证据最重要的变化会在以下的内容提要中描述其余的题目将会在指南的主体局部中详尽的争论非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症· 氟康唑〔首剂负荷剂量 800mg[12mg/kg]〕,维持 400mg[6mg/kg] 每日，或棘白菌素类〔卡泊芬净：首剂 70mg,维持 50mg 每日；米卡芬净：100mg 每日；阿尼芬净：首剂200mg,维持100mg 每日〕推举作为绝大局部成年患者初始治疗选择〔A-i〕专家小组主见对于中重度患者或近期使用过三唑类药物的患者使用棘白菌素类药物治疗氟康唑推举用于感染程度较轻的患者以及近期未使用过三唑类药物的患者〔A-III〕同样的治疗方案同样推举用于儿童，但需要留意不同的给药方案· 对于分别株可能对氟康唑敏感〔白色念珠菌〕以及临床病症稳定患者推举将棘白菌素类药物转换为氟康唑〔A-II〕· 光滑念珠菌感染推举使用棘白菌素类治疗〔B-III〕在没有敏感性试验证明的状况下，不推举改为氟康唑或伏立康唑治疗〔 B-III〕对于初始承受氟康唑或伏立康唑的患者，如病症改善，患者随后的培育结果阴性，连续使用三唑类药物完毕治疗是合理的〔 B-III〕。

· 对于由近平滑念珠菌引起的感染，推举使用氟康唑治疗〔B-III〕初始使用棘白菌素类的患者，假设临床病症改善，患者随后的培育结果阴性，连续使用棘白菌素类治疗是合理的〔B-III〕· 脱氧胆酸两性霉素 B〔AmB-d〕给药剂量 0.5-1.0mg/kg 每日，脂质体两性霉素B 给药剂量为 3-5mg/kg 每日，假设患者无法耐受其他抗真菌药物或者感染病原体对其他药物活性有限，可任选其一治疗假设患者分别菌株可能对氟康唑敏感〔例如：白色念珠菌〕并且患者临床病症稳定，可将脱氧胆酸两性霉素 B 或脂质体两性霉素 B 转换为氟康唑治疗〔A-I〕· 伏立康唑首剂 400mg(6mg/kg)一日两次，以后维持 200 mg(3mg/kg)一日两次，对于念珠菌血症有效〔A-I〕，但伏立康唑对于氟康唑优势有限，推举作为由克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌引起念珠菌血症的口服续贯治疗〔B-III〕· 推举无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培育阴性，相关病症体征消逝后连续治疗 14 天〔A-III〕· 非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者猛烈推举拔除静脉导管〔A-II〕中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者· 棘白菌素类〔卡泊芬净：负荷剂量 70mg,维持 50mg 每日；米卡芬净：100mg 每日[A-II]〕；阿尼芬净：负荷剂量 200mg,维持 100mg 每日[A-III]，或脂质体两性霉素 B〔3-5mg/kg 每日[A-II]〕推举用于大局部患者。

· 病情较轻以及近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑〔负荷剂量 800mg[12mg/kg],维持 400mg[6mg/kg]每日〕治疗〔B-III〕当需要掩盖霉菌时，推举使用伏立康唑〔B-III〕· 光滑念珠菌引起的感染，推举使用棘白菌素类药物〔B-III〕脂质体两性霉素 B 有效但是不常选择〔B-III〕已经承受氟康唑或伏立康唑治疗的患者，假设临床改善，血培育结果转阴，推举连续使用三唑类直至疗程完毕〔B-III〕· 近平滑念珠菌引起的感染，氟康唑和脂质体两性霉素 B 推举作为初始治疗的选择〔B-III〕假设患者承受棘白菌素类治疗，临床病症稳定，培育结果转阴，推举连续使用棘白菌素类治疗直至疗程完毕由克柔念珠菌引起的感染，棘白菌素类、脂质体两性霉素 B 或者伏立康唑推举用于治疗〔B-III〕· 推举疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培育结果转阴，相关病症体征消逝， 中性粒细胞恢复后连续治疗 14 天〔A-III〕· 可考虑拔除静脉内导管〔B-III〕非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病的阅历性治疗· 非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病的阅历性治疗方案与确诊念珠菌病的治疗相像。

氟康唑〔首剂负荷剂量 800mg[12mg/kg],维持 400mg[6mg/kg] 每日〕，卡泊芬净〔负荷剂量 70mg,维持 50mg 每日〕；阿尼芬净〔负荷剂量200mg，维持 100mg 每日〕；或米卡芬净〔100mg 每日〕推举作为初始治疗选择；推举作为绝大局部成年患者初始治疗选择〔B-III〕棘白菌素类推举用于近期使用过三唑类药物，中度或重度感染的患者，或具有光滑念珠菌及克柔念珠菌感染的高危因素患者〔B-III〕· 脱氧胆酸两性霉素 B〔AmB-d〔0.5-1.0mg/kg 每日〕，脂质体两性霉素 B〔3-5mg/kg 每日〕，在患者无法耐受其他抗真菌药物或者其他药物对病原体活性有限时，可任选其一治疗〔B-III〕· 阅历性抗真菌治疗应考虑用于具侵袭性念珠菌病高危因素的重度患者及不明缘由发热的患者，并且阅历性治疗应基于对高危因素、血清学检查以及非无菌部位培育的评估结果〔B-III〕对于中性粒细胞缺乏患者且疑似为念珠菌病的阅历性治疗· 推举脂质体两性霉素 B〔3-5mg/kg 每日〕，卡泊芬净〔负荷剂量 70mg,维持 50mg 每日〕〔A-I〕，或伏立康唑〔6mg/kg，静脉滴注，每日两次，维持 3mg/kg 每日两次〕〔Ｂ-I〕。

· 氟康唑〔首剂负荷剂量 800mg[12mg/kg], 维持 400mg[6mg/kg] 每日〕以及伊曲康唑〔200mg[3mg/kg]每日两次〕也是治疗选择〔Ｂ-I〕· 脱氧胆酸两性霉素B 是有效的治疗方案之一，但与脂质体两性霉素B 相比，具有更高的毒性风险· 对于已经使用三唑类预防的患者，不推举使用三唑类药物进展阅历性治疗〔Ｂ-II〕生儿念珠菌病的治疗· 生儿播散性念珠菌病推举使用脱氧胆酸两性霉素 B〔1mg/kg 每日〕治疗〔A-II〕假设排解泌尿道感染，可使用脂质体两性霉素 B〔3-5mg/kg 每日〕同样也可以选择氟康唑〔12mg/kg每日〕〔Ｂ-II〕推举治疗疗程三三个星期〔Ｂ-II〕· 对于无菌体液和/或尿培育念珠菌阳性的生儿，推举进展腰椎穿刺及散瞳视网膜检查〔Ｂ-III 〕假设无菌体液培育持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进展检查〔Ｂ-III〕· 棘白菌素类的使用应当慎重，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素 B 消灭耐药或毒性反响时考虑〔Ｂ-III 〕· 猛烈推动拔除静脉导管〔A-II〕· 在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推举用于体重低于 1000g 的生儿的预防治疗〔A-I〕。

用药过程中需关注抗真菌药的耐药，药物相关毒性，以及神经发育〔 A-III〕实体器官移植、入住重症监护病房，中性粒细胞缺乏患者承受化疗，以及在念珠菌高危环境下承受干细胞移植患者的预防性抗真菌治疗· 实体器官移植患者，氟康唑〔200-400mg[3-6mg/kg] 每日〕或者脂质体两性霉素 B〔L-AmB〕 (1-2mg/kg 每日，持续 7-14 天)推举作为肝〔A-I〕、肾〔B-II〕以及小肠〔Ｂ-III 〕移植术后预防念珠菌感染的方案· 入住 ICU 的患者，氟康唑〔400mg[6mg/kg]每日〕推举用于具侵袭性念珠菌高危因素的患者〔B-I〕· 对于化疗引起的中性粒细胞缺乏患者，推举氟康唑〔400mg[6mg/kg]每日〕〔A-I〕，泊沙康唑〔200mg 一天三次〕〔A-I〕，或卡泊芬净〔50mg 每日〕〔B-II〕口服伊曲康唑〔200mg一天两次〕同样也是有效的选择，但与其他药物无明显优势，而且患者耐受性差· 干细胞移植患者消灭中性粒细胞缺乏，推举粒缺期间赐予氟康唑〔400mg[6mg/kg]每日〕，泊沙康唑〔200mg 一天三次〕，或米卡芬净〔50mg 每日〕〔A-I〕介绍念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，引起的感染包括不威逼生命的皮肤粘膜 感染到侵袭多脏器的侵袭性感染。

侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大进展而不 断涌现最常见的高危因素包括广谱抗生素的使用，中心静脉插管，承受全胃肠外养分，ICU 患者承受肾脏替代治疗、中性粒缺乏，植入假体装置和承受免疫抑制治疗〔包括糖皮质激素、化疗药物以及免疫调整剂〕念珠菌是美国及很多兴旺国家院内血流感染第四位病原菌，侵 袭性真菌感染对患者的预后具有显著的影响，并且它的死亡率也估量能够到达 47%，虽然也有很多作者认为它的归因死亡率在成人为 15%-25%，对生儿和儿童为 10%-15%.估量侵袭性念珠菌病导致的额外支出到达$40000专家组列出了以下临床问题： I．对于非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者如何治疗？ II．对于中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者如何治疗？ III．对于非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病如何开展阅历性治疗？IV．对于中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病如何开展阅历性治疗？ V．对于念珠菌引起的泌尿道感染如何治疗？ VI．念珠菌阴道炎如何治疗？VII．慢性播散性念珠菌病如何治疗？ VIII．对于念珠菌引起的骨关节感染如何治疗？ IX．对于成人中枢神经系统念珠菌感染如何治疗？ X．念珠菌眼内炎如何治疗？ XI．对于念珠菌引起的心血管系统感染如何治疗？ XII．生儿念珠菌病如何治疗？ XIII．对于呼吸道分泌物中分别的念珠菌有何意义？ XIV．非生殖器官的皮肤粘膜念珠菌病如何治疗？XV．对于实体器官移植患者、入住ICU 患者、化疗引起的中性粒细胞缺乏患者以及干细胞移植患者是否需要抗真菌预防治疗？ 综述念珠菌病治疗的药理学方面考虑系统性念珠菌病显示对以下四种药物有效：多烯类〔两性霉素 B 及其衍生物〕、三唑类〔氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑〕、棘白菌素类〔卡泊芬净、阿尼芬净以及米卡芬净〕 和氟胞嘧啶。

临床医生应当通过对各种药物药代动力学的了解，优化治疗方案，到达满足的疗效两性霉素 B〔AmB〕对于两性霉素 B 的治疗阅历。