腹膜转运特性评估.ppt

腹膜转运特性评估－腹膜平衡试验四五五医院2014-6-13腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test，PET）¡是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法¡一、标准腹膜平衡试验¡二、改良腹膜平衡试验一、标准腹膜平衡试验¡1987 年Twardowski 提出的标准（Standard PET）是目前临床应用最广泛的评估腹膜功能的试验一、标准腹膜平衡试验—标准腹膜平衡试验的测定—PET值与透析方式的选择—动态观察PET的临床意义—PET与处方调整—腹腔流出液标本的储存一、标准腹膜平衡试验¡ （一）标准腹膜平衡试验的测定 基本原理：在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，确定患者腹膜溶质转运类型，从而间接了解患者的腹膜功能1．标本采集具体过程（1）前夜常规保留腹膜透析液8 ～ 12 h2）准备2.5% 腹膜透析液2 L，加温至37℃3）患者取坐位，在20min 内引流出前夜保留 8 ～ 12 h 的透析液，测定其引流量4）患者取仰卧位，将2L 2.5% 的腹膜透析液以 200 ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完 毕的时间，并以此定为0 h。

在透析液灌入每 400 ml 时，嘱患者左右翻身，变换体位（5）在透析液腹腔保留0 h 和2 h，收集透析液标本： 从腹腔内引流出200 ml 透析液，摇 动2 ～ 3 次； 消毒加药口；用注射器再抽出10 ml 透析液，测 定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190 ml 灌回腹 腔；留存标本并做标记6）在腹腔保留2 h 时，同时抽取血标本， 测定 血糖和肌酐1．标本采集具体过程（7）腹腔保留4 h 后，患者取坐位，在20 min 内 将腹腔内透析液全部引流出来8）摇动腹膜透析袋2 ～ 3 次，抽出透析液 10 ml，测定葡萄糖和肌酐浓度9）测定引流量1．标本采集具体过程2．标本检测¡测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度在测定腹膜透析液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用肌酐校正因子进行校正，每个实验室最好有自己的校正子¡校正肌酐（mg/dl）= 肌酐（mg/dl）－葡萄糖× 校正因子（mg/dl）¡肌酐校正因子= 2.5% 新鲜腹膜透析液肌酐（mg/dl）/ 葡萄糖（mg/dl）3．PET 的计算和结果评估¡计算0 h、2 h、4 h 透析液与血液中肌酐的浓度比值；¡计算2 h、4 h 与0 h 透析液中葡萄糖浓度的比值。

¡D/Pcr = 0 h、2 h、4 h 透析液校正肌酐值/ 血肌酐¡测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr¡测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr¡测定点C（4 h）= Dcr3/Pcr¡Dcr 为透析液中校正肌酐值；Pcr 为血肌酐浓度¡D/D0 = 2 h、4 h 透析液葡萄糖含量/0 h 透析液葡萄糖含量¡测定点D（0 h）= PET1/PET1¡测定点E（2 h）= PET2/PET1¡测定点F（4 h）= PET3/PET1¡PET 代表透析液中葡萄糖的浓度 据PET 结果，将腹膜转运特性分为以下四类（图19-1）：¡高转运（hightransport，H）¡高平均转运（high average transport, HA）¡低平均转运（low average transport，LA）¡低转运（low transport，L）¡标准PET抽取的标本较多且费时，快速PET 则无此缺点¡在患者基础腹膜转运特性确定后，如需再测定患者腹膜转运特性有无改变时，可采用快速PET¡快速PET操作方法与标准PET 相似，只需在透析液留腹4 h 留取透析液和血标本，分别测定肌酐和葡萄糖的D/P 值。

此外，应精确测量透析排出液量根据表19-1 确定患者的腹膜转运类型（二）PET 值与透析方式的选择¡PET 结果可评价患者腹膜对溶质和水的清除能力，据此选择腹膜透析方式和制定腹膜透析方案（表19-2）¡高转运患者，由于腹膜对葡萄糖的平衡作用快，对肌酐清除力强，但超滤能力差，故适合短时透析如NIPD、DAPD 等¡高平均转运的患者，因腹膜对肌酐的清除及脱水作用适中，故适合做CCPD 或标准CAPD，其透析量可根据体表面积及残余肾功能情况做适当调整¡低平均转运患者，腹膜平衡作用慢，初期可行CCPD或标准CAPD，当残余肾功能丧失时，宜行大剂量CAPD 方式¡低转运患者，腹膜透析超滤良好，但腹膜对尿毒症毒素的清除能力差，故宜行大剂量CAPD 或血液透析（二）PET 值与透析方式的选择（三）动态观察PET 的临床意义¡辨别腹膜透析患者腹膜转运特性，选择最佳透析方式；¡监测腹膜转运特性的变化，以了解长期腹膜透析中透析效果或超滤量出现变化的原因¡基础PET 测定应在腹膜透析开始2 ～ 4 周后进行此后每6 个月或腹膜炎痊愈后1 个月或临床出现超滤改变时重复¡动态观察PET 的变化，有助于纠正透析过程中出现的各种问题。

若出现透析不充分、营养不良，则需寻找下列原因：伴发疾病；是否有残余肾功能减退；摄入评估然后根据残余肾功能及腹膜转运特性调整处方（四）PET 与处方调整¡长期腹膜透析患者透析方式的选择应以腹膜转运特性为依据，初始透析剂量应根据患者腹膜转运特性、体表面积、体重及残余肾功能来决定（五）腹腔流出液标本的储存 1．稳定性 由于细菌分解作用，储存后引流液中的尿素氮和肌酐水平会降低，因此标本应迅速测定如果无法立即测定，应放入冰箱，低温保存并在数天内测定如需长时间存储，应放入-20℃冰冻 （五）腹腔流出液标本的储存 2．解冻标本的测定 解冻标本测定前需在37℃下经过2 h 的融化，并充分混匀因为标本在解冻时会产生浓度梯度，从而产生溶质分布的不均匀（五）腹腔流出液标本的储存3．实验室误差（1）葡萄糖浓度误差 通常引流液中的葡萄糖水平很高（500～2 000 mg/dl 或28 ～112 mmol/L），因此在检测前应用生理盐水稀释（一般稀释10 倍）2）肌酐测定的误差： 引流液中的高浓度葡萄糖会影响肌酐的测定值，导致肌酐读数假性过高[ 每55 mmol/L（1 000 mg/dl）的葡萄糖会使肌酐值升高44μmol/L（0.5 mg/dl）]，因此测定的肌酐值需校正。

二、改良腹膜平衡试验¡2001 年国际腹膜透析学会提出，改良PET（Modified PET）对临床检测腹膜超滤衰竭（ultrafiltration failure，UFF）更为敏感¡（一）改良PET 的测定¡（二）改良PET 的临床意义（一）改良PET 的测定 1．标本采集　¡其操作方法与标准PET相似，用2L 含4.25% 葡萄糖透析液留腹4 h，分别收集0h、1h、4h 的透析液及1h 的血标本测定肌酐、葡萄糖和钠离子浓度¡2．标本检测（1）4 h 透析液肌酐与血肌酐比值（4 h D/Pcr）2）根据Garred 公式计算肌酐的物质转运面积系（MTAC）以反 映有效腹膜表面积 MTAC 计算：MTAC =（Vd/t）·Ln [Vi·P/Vd（P-Dt）] Vd：透析液引流量；t：留腹时间；Vi：透析液注入量； P：溶质的血浆浓度；Dt：溶质的透析液浓度3）测定1h 透析液钠与血钠比值（1h D/PNa），反映腹膜 水通道介导的水转运4）记录净超滤量（nUF），nUF小于400 ml 定义为超滤衰 竭。

一）改良PET 的测定（二）改良PET 的临床意义¡用2 L 含4.25% 葡萄糖透析液腹腔中保留4 h 后引流液的净超滤量＜ 400 ml，D/Pcr＞0.81 诊断为超滤衰竭¡同时用4.25% 做平衡试验还可通过比较透析液和血中的Na 浓度帮助寻找由于腹膜超小孔数量或功能不足引起的超滤失败（表19-3）（二）改良PET 的临床意义（二）改良PET 的临床意义¡用4.25% 葡萄糖透析液行腹膜平衡试验时，虽然对流转运增加，使得肌酐等小分子溶质从血液向腹腔转运增快，但同时由于增大的渗透压梯度驱使水分从血液向腹腔超滤增加，抵消了腹膜透析液中肌酐浓度的升高改良PET 的4 h D/Pcr 与标准PET 保持着较好的一致性，所以可以沿用Twardowski 的标准作为腹膜转运特性分型¡综上所述，与标准PET 相比，改良PET 能够更准确地评估小分子溶质的转运特性，此外还能提供更多更敏感的液体转运信息，为临床鉴别超滤衰竭的原因提供了有力的手段。