四章焦虑障碍.ppt

第第四四章章 焦焦虑虑障障碍碍主讲：李成齐一 概述u焦虑（anxiety）——内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪（指向未来） 一 概述u诊断分类|DSM-IV中焦虑障碍的主要类型|惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖）|广场恐怖（无惊恐障碍）|特殊恐怖症|社交恐怖症|强迫症|广泛性焦虑障碍|创伤后应激障碍一 概述|CCMD-3中神经症的主要类型|恐惧症(恐怖症)ü场所、社交、特定恐惧症|焦虑症ü惊恐障碍、广泛性焦虑|强迫症|除惊恐障碍之外，病程要求：|DSM-Ⅳ －症状持续6个月以上|CCMD-3 －症状持续3个月以上二 恐怖症u（一）临床表现： u1、广场恐怖症，又译场所恐怖症|–病人害怕开放的空间（如商店、剧院、车厢或机舱等）或害怕离家（或独自在家） –病人害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（多为家） 二 恐怖症|临床表现有三个特点：|（1）焦虑症状：担心在公共场所昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法离开，|伴有植物性神经激活的表现，在焦虑程度严重时出现惊恐发作（panic attacks） |（2）焦虑均在特定情境中发生：多数场合是拥挤人群，封闭场所，难以立即逃离到安全场所的地方。

|（3）回避行为：立即逃离恐惧情境或回避恐惧情境 二 恐怖症u2、社交恐怖症|对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化 |多数患者起病于青少年，有自卑感和害怕别人评论自己如恐惧被别人注视，恐惧自己会做出丢脸的事或表情尴尬；怕自己在别人面前张口结舌；|怕吃饭时有人注视自己而丑态百出；|在公共厕所因恐惧而不能小便 二 恐怖症u3、特殊恐怖症,又译特定恐惧症|指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑|恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等二 恐怖症n（二）病因Ø1、生物学因素|往往有家族史，一级亲属患病率高，同卵双生子与异卵同患率分别为24%，15% Ø2、心理社会因素|心理分析理论：恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源在于无意识的本我冲动 |行为理论：恐惧反应可以经过条件反射而建立 二 恐怖症|模仿学习的观点：认为恐惧反应是通过观察、模仿学习而形成的 |认知理论：恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生e.g.社交恐怖症：在意他人评价，自我贬低，自我挫败——恶性循环。

Ø3、社交恐怖与人格，文化，处境有关；青春期；完美主义，行为退缩者易发生恐怖症 二 恐怖症n（三）治疗n药物治疗：辅助治疗 n心理治疗n1、行为疗法：系统脱敏法、满灌疗法、模仿法n2、认知疗法n3、森田疗法：顺其自然，为所当为 三 惊恐障碍u复发性的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍uDSM-Ⅳ把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍 u（一）临床表现 u惊恐发作——极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法u惊恐发作常突然产生，可在任意时间和地点，没有预感u在l0分钟左右症状到达高峰发作通常持续20一30分钟，极少超过1小时u约20%发作时有昏厥表现 三 惊恐障碍u其最主要的症状——极度的恐惧、濒死感、末日感 u急性发作的躯体症状——心动过速、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等三 惊恐障碍n（二）病因 n1、生物学因素： n（1）脑干蓝斑区神经递质，去甲肾上腺素活性的异常可能与惊恐发作有关 n（2）遗传|2、心理社会因素： |心理分析：个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作。

认知行为治疗：患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受作出灾难化的解释和评价，形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作 四 广泛性焦虑障碍|（一）临床表现 |基本特征：持续性，弥漫性的焦虑 |弥漫性焦虑是本症的核心症状 |焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安杞人忧天） |常伴有易激惹、注意集中困难、难以作决定、记忆力减退等四 广泛性焦虑障碍|常伴有震颤、运动性不安、睡眠障碍、表情紧张、姿态僵硬 |交感神经功能亢进：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（如心悸、胸闷、恶心、口干、尿频、皮肤苍白多汗等）四 广泛性焦虑障碍n（二）病因 n1．生物学因素： n遗传：患者一级亲属中约15%n2．心理社会因素： n心理分析：自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是GAD的根源n本我的欲望力求表现，自我不允许这些冲动表现，导致一种弥漫性焦虑n未将焦虑转化为对某一事物的恐惧，而是泛化到一切刺激四 广泛性焦虑障碍n行为理论：GAD经过条件反射而形成，但条件刺激的范围更加广泛而已 n认知治疗：对危险作出过度评价—”功能失调性假设”导致形成病理性焦虑反应。

四 广泛性焦虑障碍n（三）心理治疗 n心理分析疗法：主要是帮助认识到压抑的心理冲突的真正根源n行为疗法：有相对明确的焦虑情境—采用系统脱敏法 n难以明确焦虑对象的情境—采用放松训练 n认知疗法：治疗要点是改变患者对外界刺激的“危险”评价  五 强迫症n（一）临床表现 n以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征n患者认识到这些观念和行为是毫无意义的、不合理的，又无法放弃这些观念和行为，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍 n约50%-70%患者在一次应激事件之后发病疾病初期大多极力掩盖症状，故很多需5-10年才就诊，国外统计，首次住院平均30多岁 五 强迫症|分为强迫观念(obsessions)和强迫行为(compulsion)两类 |1．强迫观念：表现为反复而持久的思想、表象或冲动念头 |强迫思维：一种想法反复涌现 ü强迫性回忆：回忆某些细节，如回忆进门时先迈的是哪只脚ü对立性思维：别人说平安，就马上想到危险 |强迫表象：反复呈现逼真、形象的内容，如看见“火”字，想到一片大火 |强迫意向：又称强迫冲动，即将要行动起来的冲动感，如看见利器竟想自己要用它伤人。

五 强迫症|2、强迫行为：又名强迫动作，指重复一种无意义的行为 |强迫洗涤：洗手、洗衣物、洗澡，有几百遍并且有次序 |强迫检查：毫无必要地反复检查灯、开关、门窗 |强迫计数：比如上班路上数电线杆数目，一旦漏数就重来 |强迫仪式行为：复杂的有固定格式的行为组合，如进门立正五 强迫症n（二）病因学 n1、生物学因素 n遗传：一级亲属中OCD患病率15-20%，同卵双生子同病率65% n脑功能异常：是强迫症产生的中介机制，主要涉及前额叶、扣带回、尾状核、基底节，也可能与5-HT相关 n2、心理社会因素n心理动力学派：强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望自我采用的与OCD相关的防御机制，如消退 n行为治疗：如果患者发现某一行为能缓解焦虑，该行为就被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或仪式性动作 五 强迫症n认知行为观点：绝对性思考方式、完美主义的要求、过高的责任感和夸大危险的想象等易于对重复出现的想法赋予负性评价n于是采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险n强迫行为减轻了焦虑，得到强化，形成持久的强迫症状 五 强迫症|（三）治疗 |心理分析治疗法：治疗的目标是使患者领悟症状中无意识的真实含义 |认知行为疗法：脱敏疗法，满灌疗法、思维阻断法| 森田疗法五 强迫症六 创伤后应激障碍n指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后，而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。

n通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病n潜伏期从几日，几周到数月不等，但大多在6个月之内，超过半年以上出现症状者较少见n症状持续时间须超过一个月，半数病例经约3个月后完全恢复，其他病例症状较为持久 六 创伤后应激障碍n（一）临床表现 n1．反复体验创伤性事件：无法控制回想遭受过的创伤体验，如同电影中“闪回”（flashback） n2．回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻木：患者回避谈及与创伤有关的话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似乎已忘了此事n有时可表现出一种“麻木”感（情感迟钝），对生活中某些重要方面不能提及和不感兴趣，对周围环境漠无反应，快感缺乏，与人相处不自然 n3．警觉性增高：植物性神经过度兴奋，易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作，睡眠障碍，注意力不集中 六 创伤后应激障碍n（二）病因 n1、创伤性事件n2、生物学：遗传：有其他焦虑障碍家族史人群可能性明显提高 n创伤可激活NE系统，导致警觉性与情绪体验比正常人强烈 n3、心理社会因素|心理分析理论：痛苦记忆要么通过分散注意力加以克制，要么无意识被压抑，而患者在是否把创伤整合到自己原先信念中内心存在着冲突。

|行为主义理论：PTSD的产生是害怕的一种条件反射六 创伤后应激障碍|认知理论：PTSD病人发展了一种内部认知图式 |—夸大危险信息（如被强暴时有烟味，以后闻到烟味就会觉得很危险 |—对创伤性事件的消极解释（被强暴后认为是自己不好，自己不配有好的家庭和配偶；）六 创伤后应激障碍n（三）治疗 n1．心理治疗 n心理治疗目标之一是使病人面对现实，回到现实处境中来，削弱以至消除病人对创伤的情感体验和反应 n支持心理治疗（对病症不严重者有效）：鼓励倾诉其痛苦体验，设身处地理解患者的情感，向患者说明各种常见症状（如失眠，易激惹，与家人疏远）的来龙去脉 六 创伤后应激障碍|集体治疗：如美国对越战退役军人的PTSD小组治疗 |行为治疗：主要采用暴露法的技术如：系统脱敏法，放松训练或生物反馈 |认知治疗：常与行为治疗结合，治疗过程中，支持系统起积极作用 |2．药物治疗 |病人焦虑和痛苦严重时，药物治疗往往是必要的。