中医骨伤科学诊断纲要.doc

中医骨伤科学诊断纲要一、 总论 21 问诊 22 望诊 53 闻诊 114 切诊 135 骨伤科特殊检查 166 影象学检查 16二、 脊柱 171 颈部 171.1 问诊 171.2 望诊 181.3 闻诊 191.4 切诊 191.5 量诊 191.6 骨伤科特殊检查 191.7 影象学检查 222 胸背部 242.1 问诊 242.2 望诊 242.3 闻诊 242.4 切诊 242.5 骨伤科特殊检查 242.6 影象学检查 253 腰部 253.1 问诊 253.2 望诊 263.3 闻诊 263.4 切诊 263.5 量诊 273.6 骨伤科特殊检查 273.7 影象学检查 304 骶尾部 334.1 问诊 334.2 望诊 334.3 闻诊 334.4 切诊 334.5 骨伤科特殊检查 334.6 影象学检查 332一、 总论1 问诊问诊是中医伤科学诊治过程中的重要环节明代张景岳认为问诊是“诊治之要领，临证之首务”中医伤科的问诊应收集一般情况、既往病史、中医诊断学中“十问”的内容及以下几个方面：1.1 主诉问患者主要症状、症状的特点、发病时间、病因、诱因主要有:1.1.1 疼痛、肿胀、麻木1.1.2 运动功能障碍1.1.3 畸形（包括错位、挛缩、肿物）1.2 发病时间问明损伤日期及发病时间，以判断新伤或陈旧伤。

如突然损伤或急骤发病，为急性损伤；如逐渐形成或劳损，属慢性损伤1.3 发病过程1.3.1 伤势问损伤的部位，受伤的过程，是否有晕厥，晕厥的时间以及醒后有无再昏迷，意识是否清楚，急救的措施等1.3.2 病因1.3.2.1 外因1.3.2.1.1 直接暴力暴力作用的部位与骨折发生的部位一致，此种暴力称为直接暴力1.3.2.1.1.1 骨折线多为横形或小斜形1.3.2.1.1.2 暴力作用的部位软组织损伤较重1.3.2.1.1.3 前臂与小腿双骨折时，骨折线在同一平面1.3.2.1.1.4 常为开放骨折，且因暴力从外向内，伤口易感染1.3.2.1.1.5 处理时需要清疮、抗感染，相对困难1.3.2.1.2 间接暴力暴力作用的部位与损伤的部位不一致时，此种暴力称力间接暴力1.3.2.1.2.1 传达暴力：为暴力沿肢体向近端或远端传达，并导致骨折的发生如跌倒时，手掌撑地，暴力沿腕、前臂、肘、肱骨作用于外科颈并导致骨折1.3.2.1.2.2 扭传暴力：为暴力作用于肢体并发生旋转，使肢体的近端发生骨折如暴力使腕部旋转，前臂发生骨折1.3.2.1.2.3 骨折线多为斜形（传达暴力致伤）、螺旋形（扭转暴力致伤）1.3.2.1.2.4 暴力作用的部位软组织损伤较轻1.3.2.1.2.5 前臂与小腿发生双骨折时骨折线不在一个平面1.3.2.1.2.6 不容易形成开放损伤；如为开放损伤则为断端自内向外穿出，不易发生感染1.3.2.1.2.7 处理时因骨折线为斜形、螺旋形，断端不稳定，固定较为困难1.3.2.1.3 肌肉牵拉为肌肉强烈收缩，牵拉附着处导致的损伤形式。

如跌倒时股四头强烈收缩导致髌骨骨折；用力投掷肱骨内上髁骨折；踝关节扭伤时腓骨短肌强烈收缩导致第五跖骨基底部骨折等1.3.2.1.4 持续损伤为暴力并不大，但长时间或高频率作用于人体导致的骨折，也称为疲劳骨折此种骨折多无移位，症状也不明显，也就未引起注意，未做治疗，因此愈合缓慢如长途行军导致的“行军骨折”，多发生于第二、三跖骨颈处，也可见于腓骨干下1/3和尺骨下段处1.3.2.2 内因包括年龄、遗传因素、健康状况、解剖部位、骨骼结构、受伤姿势、病理因素等1.3.3 体位损伤时患者的体位如伤时正在弯腰劳动则损伤易发生在腰部；伤时是在高空作业，忽然由高坠地，足跟着地，则损伤可能发生在足跟、脊柱或头部等1.3.4 伤处问损伤的部位和各种症状，包括创口情况、出血多少、运动对伤处所产生的影响等1.4 伤情伤情即了解损伤的部位及局部的症状1.4.1 疼痛1.4.1.1 部位：通过与望诊结合，详细询问疼痛的部位1.4.1.2 时间：疼痛是持续性还是间歇性1.1.1.1 范围：疼痛的范围是在扩大、缩小或是局限固定不移，多发还是游走，有无放射痛(或反射痛)，放射(或反射)到何处1.4.1.3 性质：剧痛、胀痛、酸痛、刺痛，还是麻木1.4.1.4 特点：疼痛是加重或是减轻，加重或减轻与什么因素有关1.4.1.5 例外：损伤部位与疼痛部位不一致及有疼痛不敏感者1.4.2 肢体功能肢体功能分为运动功能和负重功能。

如有功能障碍，应问是损伤后立即发生的，还是过了一段时间以后才发生的1.4.2.1 一般骨折、脱位后运动功能多立即丧失1.4.2.2 软组织损伤大多是过一段时间后，运动功能受限随着肿胀而逐步加重1.4.3 创口1.4.3.1 导致创口的原因1.4.3.2 创口形成的时间1.4.3.3 受伤的环境1.4.3.4 有无突出于伤口而被还纳的情况1.4.3.5 有无进入伤口而被取出情况1.4.3.6 出血情况1.4.3.7 处理经过1.4.3.8 是否使用破伤风抗毒血清1.4.4 畸形询问畸形发生的时间和演变过程，外伤后可立即出现肢体畸形，亦可经过几年后出现(迟发畸形)若无外伤，可考虑先天性畸形、发育性畸形或其它骨病1.4.4.1 成角移位两骨折段之轴线交叉成角，称为成角移位以角顶的方向作为描述依据常见的有向前成角、向后成角、向内成角、向外成角1.4.4.2 侧方移位骨折端移向侧方，称为侧方移位四肢按骨折的远段、脊柱按上段，作为描述移位方向的依据常见的有向桡侧移位、向尺侧移位、向前移位、向后移位、向内移位、向外侧移位1.4.4.3 缩短移位骨折段互相重叠或嵌插，称为缩短移位，也称短缩移位，肢体的长度因而缩短。

1.4.4.4 分离移位两骨折端互相分离，导致肢体的长度增加1.4.4.5 旋转移位骨折段围绕骨的纵轴而旋转，称为旋转移位以旋转的方向作为描述依据常见的有外旋移位、内旋移位1.4.5 肿胀1.4.5.1 询问肿胀出现的时间、部位、程度、范围1.4.5.2 损伤性疾患多是先痛后肿1.4.5.3 感染性疾患常是先肿后痛，可有局部发热1.4.5.4 如有肿胀、包块，应了解其是否不断增大，其增长的速度如何1.5 过去史详细询问与目前症状有关的外伤史、结核史、血液病史、肿瘤病史等过去病史1.6 家庭问家庭成员或经常接触的人有无慢性传染性疾病，如结核等疾病1.7 个人生活史主要包括职业及职业的改变情况、家务劳动、个人嗜好、运动等等 2 望诊2.1 望全身2.1.1 望神色神的存亡关系着生死之根本望神色可以了解患者的整体状况，判断损伤的轻重、病情的缓急和损伤过程中的转化情况，有助于了解患者的性格，以更好地与患者交流观察患者的神态、色泽的变化2.1.1.1 神色无明显改变者，伤势较轻 2.1.1.2 面容憔悴、神色萎顿、色泽晦暗者，是正气已伤，伤情较重的表现 2.1.1.3 严重损伤或失血过多时，可出现面色苍白、严重者肤色可为灰土色或紫绀色 2.1.1.4 若出现神志昏迷、呼吸微弱或喘急异常、瞳孔缩小或散大、汗出如油、四肢厥冷，多属危急的证候2.1.2 望形态主要观察面部、颈部、胸背部、腰骶部、上肢、下肢、关节部等部位。

主要观察表情，肢体、躯干的位置，肢体、关节的运动功能与负重功能等内容在肢体损伤较重时，损伤部分的肢体常出现形态改变不同的姿势和局部形态可以提示损伤的部位及性质有特殊形态的患者应结合摸诊及其它检查，进一步观察形态的改变多为骨折、关节脱位、严重伤筋的表现如下肢骨折时，多数不能直立行走；上肢损伤时，多以健侧手臂扶持患侧的前臂，身体也多向患侧倾斜；腰部急性扭伤，腰部多不敢运动，且用手支撑腰部等姿势2.1.3 望舌望舌质及苔色，虽然不能直接判断损伤的部位及性质，但通过望舌，根据舌质及苔色的变化，可以判断人体气血的盛衰，津液的盈亏，病情的进退，病邪的性质，病位的深浅，以及伤后机体的变化舌质和舌苔可以诊察人体内部的寒热、虚实等变化，两者既关系密切，又有不同大体上说，舌质重点反映气血的变化，舌苔重点反映脾胃、津液的变化所以望舌质、望舌苔可以得到相互印证的效果2.1.3.1 舌质、舌色2.1.3.1.1 舌质正常为淡红色望舌质要分别从神、色、形、态4方面展开2.1.3.1.2 舌色2.1.3.1.2.1 淡白舌：舌色淡白，为气血虚弱，或为阳气不足而伴有寒象2.1.3.1.2.2 红绛舌：舌色鲜红，深于正常，称为舌红，进一步发展而成为深红者称为舌绛。

舌质红绛为热证，或为阴虚红舌、绛舌均主有热，但绛者热势更甚，多见于里热实证、感染发热和创伤大手术以后2.1.3.1.2.3 青紫舌：为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚局部紫癍表示血瘀程度较轻，或局部有瘀血全舌青紫表示血瘀程度较重青紫而滑润，表示阴寒血凝，为阳气不能温运血液所致绛紫而干表示热邪深重，津伤血滞2.1.3.2 舌苔、苔色2.1.3.2.1 舌苔正常舌苔薄白而润滑观察舌苔的变化可鉴别疾病的表里2.1.3.2.1.1 舌苔过少或过多标志着正邪两方的虚实：舌苔厚腻为湿浊内盛2.1.3.2.1.2 舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比：舌苔愈厚则邪愈重2.1.3.2.1.3 舌苔的消长和转化可以预测病情的发展趋势2.1.3.2.1.3.1 舌苔有薄增厚，为病进2.1.3.2.1.3.2 舌苔由厚减薄称为“ 苔化” ，为病退2.1.3.2.1.3.3 在舌红光剥无苔时属胃气虚或阴液伤，老年人股骨颈等骨折时多见2.1.3.2.2 苔色2.1.3.2.2.1 白苔：一般主寒舌苔厚白而滑为损伤伴有寒湿或寒痰等兼证；厚白而腻为湿浊；薄白而干燥表示湿邪化热、津液不足；厚白而干燥表示湿邪化燥；白如积粉可见于创伤感染、热毒内蕴之象2.1.3.2.2.2 黄苔：一般主热证，或主里热证。

故创伤感染，瘀血化热时多见邪热侵扰脏腑，皆能使白苔转黄，尤其是脾胃有热若薄黄而干，表示热邪伤津；黄而腻为湿热；苔老黄为实热积聚；淡黄薄润表示湿重热轻；苔黄白相兼表示由寒化热，由表入里2.1.3.3 苔色变化白、黄、灰黑色泽变化标志着人体内寒热以及病邪发生变化若由黄色而转为灰黑苔时表示病邪较盛，多见于严重创伤感染伴有高热或失水等2.2 望局部2.2.1 望畸形望畸形对于诊断十分重要肢体有明显畸形，表明骨折、脱位伤筋的存在2.2.1.1 肢体常出现的畸形有：短缩、分离、旋转、成角、凸起及凹陷等2.2.1.2 某些特点的畸形有明确的诊断意义，如Colles骨折为“餐叉”畸形；肩关节前脱位为“方肩”畸形；膝关节骨性关节炎有膝外翻或膝内翻2.2.1.3 另外，陈旧性骨折及脱位，因肌肉不运动，而使局部肌肉萎缩2.2.2 望肿胀损伤伤及气血时，瘀血滞于肌表，则为肿胀、疼痛及瘀斑望肿胀需要观察肿胀的程度及色泽的变化根据肿胀程度及瘀斑的色泽，来判断损伤的性质2.2.2.1 肿胀重则损伤重；肿胀轻则损伤轻2.2.2.2 肿胀出现的快、出现的早可能为骨折、血肿、滑膜炎；肿胀出现的晚可能为伤筋或脱位2.2.2.3 大面积肿胀，肤色青紫或伴有黑色者，多为严重挤压伤2.2.3 望瘀斑2.2.3.1 红色。