腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石的临床研究临床医学论文.doc

腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石的临床研究_临床医学论文 作者：赵普　莫耀良　唐传军　黄国增　黄基正　蒋京育【摘要】 　　目的：探讨腹腔镜胆道镜胆总管探查取石的可行性、安全性及适应证方法：对比分析腹腔镜手术组(n=20)与开腹手术组(n=20例)胆总管探查取石术的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数、术后疼痛、并发症发生率等结果：腹腔手术组与开腹手术组手术时间分别为（133.65±16.71）min、（89.8±11.02）min,术后止痛剂使用率分别为20%、85%，术后排气时间分别为（31.15± 4.98）h、（56.65±13.45）ｈ，住院时间分别为（8.55±2.11）ｄ、（14.95±2.96）ｄ以上项目两组均有统计学差异（P<0.01）；并发症发生率分别为10%、25%，无明显差异（P>0.05）结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术安全可靠，手术创伤小，值得临床推广 【关键词】 腹腔镜术　胆道镜　胆总管结石　　Clinical research on the combined application of laparoscopy and choledochoscopy in treatment of choledocholith 　　【Abstract】Ｏbjective:Ｔo evaluate the feasibility,safety,and indication of the combined application of laparoscopy and choledochoscopy in common bile duct exploration.Methods:The operative time,blood loss,venting time,hospitalization,postoperative pain and complications were compared between the laparoscopic procedure group(n=20) and open procedure group(n=20).Results:The operative time,analgesic usage rate,venting time and hospitalization of the two groups were（133.65±16.71）min vs.（89.8±12.02）min, 20% vs.85%,（31.15±4.98）h vs.（56.65±13.45）h,and（8.55±2.11）d vs.（14.95±2.96）d respectively,all of which had significant difference(P<0.01).Complication rate was 10% and 25% respectively, which had no significant difference(P>0.05).Conclusions:The combined application of laparoscopy and choledochoscopy in choledocholith is safe and effective with the advantage of less trauma,thus worth being widely used clinically. 　　【Key words】 Laparoscopy;Choledochoscopy;Choledocholith胆总管结石曾经是腹腔镜手术的禁忌证［１］，腹腔镜下胆总管切开、纤维胆道镜取石、Ｔ管引流术是继腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）后腹腔镜外科的又一次飞跃［２］。

2003年9月至2006年9月我院为４０例患者施行了胆总管切开取石术，其中腹腔镜手术20例，疗效满意，现报道如下　　１ 资料与方法 　　1.1 临床资料　　腹腔镜手术组20例中男８例，女12例，26～86岁，平均64岁入院巩膜黄染16例，无明显黄染4例，术前均经Ｂ超（彩超）或ＣＴ检查诊为胆总管结石、胆囊炎或胆囊结石，胆总管直径10～34ｍｍ开腹手术组20例中男9例，女11例，32～82岁，平均58岁术前均经Ｂ超（彩超）或ＣＴ检查诊断为胆总管结石、胆囊炎或胆囊结石，胆总管直径10～30ｍｍ　　1.2 手术方法　　腹腔镜手术组采用气管插管全麻，四孔法，腹腔镜下常规解剖胆囊三角区，游离胆囊管、胆囊动脉，分别用7号丝线腔内结扎并离断，游离并切除胆囊，电灼胆囊床止血充分显露并切开肝十二指肠韧带前腹膜，确认胆总管，经穿刺证实为胆总管后，将胆总管预切开处电凝止血，切开胆总管1～1.5ｃｍ经右锁骨中线肋缘下穿刺孔置入开腹手术用的胆道取石钳取石，然后置入纤维胆道镜行胆管探查、取石取净结石后，置Ｔ管，缝合胆管前壁，取出胆囊和结石后，Ｔ管长臂自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出固定小网膜孔引流管自腋前线肋缘下穿刺孔引出固定。

3例行胆总管一期缝合，未置Ｔ管开腹手术组采用连续硬膜外麻醉12例，全身麻醉8例，13例行右肋缘下切口，7例行右腹直肌旁切口，切口长10～16ｃｍ顺行或逆行切除胆囊，切开胆总管，用石钳取石，术中胆道镜探查，留置Ｔ管及小网膜孔引流管，从右锁骨中线肋缘下引出Ｔ管固定，自腋前线肋缘下引出引流管固定　　２ 结 果 腹腔镜组与开腹组在手术时间、失血量、排气时间、住院天数术后疼痛率及并发症发生率等指标的比较见表１表1 腹腔镜组与开腹组观察指标比较（略）　　 ３ 讨 论 胆总管结石占胆囊结石发病率的10%～20%ＬＣ现已成为胆囊切除术的金标准，但无法解决胆总管结石的问题为了达到微创 治疗 的目的，有的 医院 采用ＥＳＴ后ＬＣ或ＬＣ后ＥＳＴ但ＥＳＴ亦有其局限性，如高位的肝胆管结石，结石直径>2cm，难以取出，易引起出血、胰腺炎、胆管炎等并发症，以及乳头括约肌破坏导致胃肠液向胆道返流等，增加了胆管结石的复发率［２］此外，若ＬＣ术后ＥＳＴ取石失败，还需二次开腹手术，增加了患者的痛苦和治疗费用而腹腔镜胆总管切开取石Ｔ管引流术既可使Oddi括约肌免遭破坏，又有患者创伤小，痛苦轻、康复快、治疗效果与传统手术相当的优点。

故开展腹腔镜胆总管切开取石术有重要意义本研究显示，手术时间腹腔镜组长于开腹组，这与开展初期技术操作不够熟练有关随着操作熟练度的增加，术中操作时间现已明显缩短，与开腹手术无明显差异，甚至少于开腹手术腹腔镜组与开腹组在术中出血、术后胃肠功能恢复、术后疼痛率、并发症发生率、住院时间方面差异有统计学意义（P<0.01），腹腔镜组明显优于开腹组但有些情况，如肝内多发胆管结石，有上腹部手术史，腹腔粘连严重，结石嵌顿，恶变［３］等，是腹腔镜手术的禁忌腹腔镜下胆总管探查取石术关键步骤是显露、确认胆总管的位置，特别是胆管炎急性炎症期多次发作的患者，共肝门纤维增厚，在处理、显露胆总管时会遇到困难，如局部炎症充血，急性炎症的组织反应、术中出血和渗血相对较多，组织脆弱，胆总管纤维增厚等，需要术者具备丰富的微创及开腹手术经验，耐心细致的操作腹腔镜下胆道镜胆总管取石操作非常困难，这也是影响手术的关键因素最初我们先用胆道镜取石，结果取石非常缓慢、困难以后，我们先外挤胆总管，再用常规手术用的取石钳经锁骨中线肋缘下戳口进入腹腔后进入胆总管，行胆总管探查取石，最后使用胆道镜探查胆总管，用网篮取尽胆总管内残余结石，从而缩短了手术时间。

T管放置目前尚无定论，我们常规放置T管，为术后胆道造影及胆道镜检查处置残留结石提供了条件我们为３例患者施行了胆管一期缝合术我们认为，胆总管结石小于3cm,结石小于4枚，无肝内胆管结石，术中经胆道镜反复检查确认无胆管残留结石者可不放置T管，而采用胆管一期缝合，这对患者的影响更小，更体现了微创手术的优势腹腔镜胆总管切开探查取石术后无论是一期缝合还是置T管引流均需置腹腔引流，以避免腹腔积液感染的发生，降低术后吸收热的发生率，同时还能观察有无胆漏，即使有胆漏只要引流管通畅，患者无腹部体征，也多可经保守治疗后治愈 参考 文献 】 　　［１］黄志强. 现代 腹腔镜外 科学 ［Ｍ］.北京：人民军医出版社，１９９４：８９９０.　　［２］李志伟，王占民，胡三元.电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究［Ｊ］. 中国 内镜杂志，2002，8（11）：5657.　　［３］梁中骁，罗建强，黄顺荣，等.腹腔镜胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2002，7（4）：213215.。