医院信息标准术语集录入引擎可行探讨.pdf

医院信息标准术语集录入引擎可行探讨医院信息标准术语集录入引擎可行探讨 刘光磊 商建国 武汉大学中南医院信息中心，430071，湖北武汉 【摘【摘 要要】研制医院信息标准术语录入引擎，有助于标准信息化的推广与应用，有助于标准病历文档与标准数据记录的产生为区域下的数据共享与挖掘，提高医学论文水平打下坚实的基础 【关键字【关键字】SNOMED；医院信息标准 从对电子病历分析看出，病历是由病历构架与病历中自然语言的书写组成在自然语言书写时各电子病历厂家都建立了医学词组元素库， 目前元素库都是由各厂家自己定义，差异性大，为电子病历的交换造成巨大阻碍虽然各厂家也认识到这个问题，并在系统设计尽量向标准靠拢，但由于各厂家对标准研究的差异，造成最终形成的交换文档出现差异 1 问题与目标问题与目标 近几年来，随着公立医院改革进程不断加快，随着医院信息系统不断深入医学信息标准化的问题越来越成为制约信息产业飞速发展的瓶颈 众所周知， 没有信息标准化，任何软件产品的大范围推广都有困难，不同部门间的信息交换也只是梦想，信息数据在区域中无法共享，无法实现数据横向挖掘 卫生管理部门目前已认识到这个问题，加快了医院信息标准化的制定。

医疗信息标准是由公认的机构批准，具有强制遵守的技术规范但由于这些标准与信息系统建设执行层面存在一定差距，无法将众多标准与现实的交换文档有机地结合起来 目前某些电子病历厂商认为，信息标准术语与电子病历产品数据元只是一个简单的对应关系，不甚了解各标准术语内部与各标准术语之间的关系，造成使用标准混乱 基于信息标准术语集录入引擎的研究，就是要实现从信息系统录入的源头抓起，整合各种标准，建立医疗文档各录入框与相应标准术语的录入关系，为用户提供多种录入方式，用户利用录入引擎生成标准术语（类似输入法） 此引擎独立与医院信息系统之上，最终建立类似合理用药系统运行管理模式为实现异构电子病历系统下的区域数据共享与数据挖掘打下坚实的基础 基于医疗信息标准术语集的录入不仅体现在电子病历系统，也需要在医院其他系统中体现如：病人基本信息录入、医嘱项目录入、实验室项目、PACS 报告、监护病房、急诊室表格记录等 2 医院标准术语集医院标准术语集 国际上有很多的术语标准，最有名的是 SNOMED、LOINC，在我们国家的术语中，中医类是特色，中医病症已经有国标了，包括中药都在进行研究中医的术语标准正制定卫生部为电子病历制定的《电子病历基本架构与数据标准》中，也包括了需要在电子病历模板设立与医护人员执行的数据元标准。

2.1 SNOMED SNOMED (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine reference Terminology) 是为了满足医学信息处理的广泛要求设计的医学系统命名法－临床术语，是当前国际上广为使用的一种临床医学术语标准 这套术语集，提供了一套全面统一的医学术语系统，使用 19 个轴线，涵盖了大多数方面的临床信息，如疾病、所见、操作、微生物、药物等，可以协调一致地在不同的学科、专业和照护地点之间实现对于临床数据的标引、存储、检索和聚合，便于计算机处理同时，它还有助于组织病历内容，减少临床照护和科学研究工作中数据采集、编码及使用方式的变异对于临床医学信息的标准化和电子化起着十分重要的作用 在 SNOMED 中是以概念的逻辑化定义为中心，以概念分类与语义关联为主要手段,以三张核心表格：概念表、描述表（同义词） 、关系表（建立语义关联）为主体内容 深入研究 SNOMED 体系，通过录入引擎引导医护人员在实际文档书写与数据挖掘中使用，将对提高临床文档数据质量，提高研究成果的学术水平起到重大意义 2.2 ICD10 国际疾病分类（international Classification of diseases ,ICD） ，是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。

目前已广泛使用在病案首页与病案统计等医院 HIS 系统，并在疾病信息区域共享起到重大作用 2.3 电子病历临床文档数据组与数据元电子病历临床文档数据组与数据元 《电子病历临床文档数据组与数据元》是我国电子病历数据标准的组成部分之一录入数据 录入引擎 受控词表 标准术语 本标准旨在统一和规范电子病历临床文档结构化描述内容， 指导电子病历数据库及相关电子病历信息系统的开发设计， 支持电子病历与相关卫生服务活动以及其它信息资源库相互间的数据交换与共享； 同时为相关卫生服务活动的信息管理规范化与标准化提供依据，为构建整体的卫生信息模型和国家卫生数据字典提供基础信息资源 此标准主要是为电子病历基本架构制定的，包含了 76 个数据组、共计 465 个数据元与数据元值标准代码表在实际使用中需要直接与电子病历标题与项目关联 2.4 国家标准国家标准 电子病历中还涉及众多的国家标准，如：区划、性别、婚姻、职业等这些标准可以独立存在提供给用户，或与电子病历数据元关联提供给用户使用 2.5 其它术语标准其它术语标准 在国际在还有许多医疗专业术语标准，如：LOINC、CPT4、DRG、UMLS 等医院信息标准术语集中也应包括在内，为用户在不同医学领域文档建立中使用。

为了在病历文档区别各标准术语，XML 文档节点必须制定相应术语的简码标志如：SNOMED，肺结核 另外，对某些标准企业标准、录入时需要各性化显示的字典不适合包括在医院信息标准术语集中如：医院中经常使用的药品与费用字典，此类字典需要根据不同病人类型显示不同的字典集合 3 医院信息标准术语集录入引擎功能医院信息标准术语集录入引擎功能 标准术语集录入引擎是为医院各信息子系统，涉及到标准数据录入时使用，并可以为不同架构不同编程环境下所调用录入引擎要做到类似录入法调用，独立于医院信息系统并需要考虑引擎安装、标准更新、用户在不同阶段调用情况 主要功能：主要功能： 标准术语集 数据库 本地标准术语集 用户设计引擎 用户录入引擎 用户设计界面用户使用界面系统调用更新标准更新 用户扩充 1) 提供应用系统调用录入引擎功能 2) 可以为录入引擎提供：标准术语集分类代码、界面属性等入参 3) 可以根据入参提供医学词组的录入：为最终用户提供通过录入码（拼音码、五笔码等）得到标准术语集中相应术语与代码 4) 可以为电子病历书写器中相应编辑位置，提供录入引擎入参设置 5) 提供录入引擎医学术语联想输入功能 6) 提供基于标准术语复杂元素模板的设计与调用功能。

7) 用户可以在相应的标准术语集下扩充术语功能 8) 提供本地标准术语集与复杂元素模板更新功能 9) 将用户得到结果集返回给电子病历系统或其他系统 录入引擎入参：调用入参（字典编号） 、对象格式（键盘录入、下拉菜单） 、界面参数定义（显示列、 ） 、界面格式定义 录入引擎出参：用户选择的带有标准术语代码、名称的 XML 文档 4 引擎模块设计引擎模块设计 4.1 引擎安装模块引擎安装模块：负责安装录入引擎并注册引导到本地 Windows 系统中，安装本地标准术语集 4.2 标准更新模块标准更新模块：分为二个模块：一个是统一标准术语更新到网络数据库中；另一个是模块将网上的标准术语库更新到本地 4.3 用户设计模块用户设计模块：用户在电子病历动态的设计界面时，调用此模块，完成录入引擎放参的设置 4.4 用户使用模块用户使用模块：用户在进行病历编辑或其他需要调用此模块时，触发Windows 系统中的录入引擎，弹出录入界面供用户使用 5 结语结语 医院信息标准术语集录入引擎的研制，统一了交换文档标准、减少了术语录入中实时提示网络交换数据量、减少系统开发工作量各应用部门（医院、公司）不再为众多术语标准应用产生困惑。

卫生部定期组织专家，研究标准术语的关系与利用，统一定期更新医学术语元素库与相应国家标准词组库 目前各标准医学术语间的关系与应用还需要深入研究，制定出更加符合实际需求的标准 参考文献参考文献 [1]医疗信息化建设加快,技术标准统一指日可待.胡建平, 7/14244.htm [2] 李包罗,李恩生,魏永华.中文 SNOMED 电子 3.4 版功能设计、实现与应用. [3] 周晓音.SNOMED CT 在临床路径中应用探讨. [4] 李包罗,迟宝兰.医学信息标准化的理论与实践. [5] 卫生部.电子病历基本架构与数据标准. 。