公司设备检维修作业票(式样)范文.docx

公司设备检维修作业票(式样) 公司设备检维修作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №： 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 检修设备名称（位号） 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇/） 生产风险 1 相连设备管道内危险介质串至检修设备 与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施 2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换 3 高温烫伤 人体可能接触部位温度已达到安全作业范围 4 检修空间存在爆炸性气体 检修空间防爆分析合格 5 存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎 检修设备周边环境满足作业要求 6 设备带电致人触电 检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸” 申请单位作业负责人签字： 其它风险及削减措施： 作业风险 1 作业风险未识别，安全措施未制定 作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施 2 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员身体状况良好 3 作业人员技能与证书与作业要求不符 作业人员经过培训并持有相关作业有效证书 4 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序 5 作业监护人未确定 作业监护人已确定并到位 6 高空作业未系安全带 高空作业系安全带 7 脚手架、作业平台搭设不合格 脚手架、作业平台搭设合格 8 未划定作业区域并设置警示标示 划定作业区域并设置警示标示 9 检修设备、工器具不合格 检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用 10 通风照明不够 作业场所具备有效的通风照明 11 消防器材及必要的应急器材未准备到位 消防器材及必要的应急器材已准备到位 12 未办理相关作业许可证 办理以下安全作业票：□动火 □进入受限空间 □高处 □吊装 □脚手架搭设与拆除 □临时用电 □动土 □断路 □盲板抽堵 □射线探伤 其它： 13 未正确使用劳动保护用品 □安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □防酸碱服 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞 □便携式气体检测仪 其它： 其它风险及削减措施： 施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。

作业人确认签字： 监护人确认签字： 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施 申请单位批准人意见： 年 月 日 完工验收时间： 年 月 日 施工单位作业负责人签字： 申请单位作业负责人签字： 作业票一式三联，一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有 3。