疑难病例讨论记录样表.doc

赤水市人民医院放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2023年6月13日 地点：放射科阅片室 主 持 人：曾 祥 资料准备及讨论记录人：应参与人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实 到 人员：未 到 人员：患者姓名：王筑湘 性别：(男) 年龄：62岁 检 查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科 床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 2、高血压2级（极高危险组） 3、冠心病讨 论 记 录 向 飞 医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，一方面考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶 刘 国 容 医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。

建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助 杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明 医师意见：批准上述医师意见 杨炯炯、安坤、杨森林 见学技士意见：批准上述医师意见存在问题：总 结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩建议淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参与质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查通过参与人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见由当天值班医师将所讨论的病例进行记录 赤水市人民医院放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2023年6月17日 地点：放射科阅片室 主 持 人：曾 祥 资料准备及讨论记录人：应参与人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实 到 人员：未 到 人员：患者姓名：汪代成 性别：(男) 年龄：74岁 检 查ID：50118 科室：内一科 床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。

辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道Ca考虑2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查3、右肺上叶纤维化灶临床诊断：1.食道癌伴出血 2.高血压病3级高危险组 讨 论 记 录 向 飞 医师意见：食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物患者逐渐消瘦、脱水、无力连续胸痛或背痛表达为晚期症状，癌已侵犯食管外组织当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转 刘 国 容 医师意见：初期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别鉴别诊断方法重要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查 杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明 医师意见：批准上述医师意见 杨炯炯、安坤、杨森林 见学技士意见：批准上述医师意见存在问题：总 结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。

有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生1、食道Ca考虑2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查回访术后病理整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参与质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查通过参与人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见由当天值班医师将所讨论的病例进行记录 赤水市人民医院放射科6月份疑难病例讨论记录（五）讨论时间：2023年6月23日 地点：放射科阅片室 主 持 人：曾 祥 资料准备及讨论记录人：应参与人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实 到 人员：未 到 人员：患者姓名：肖雅元 性别：(女) 年龄：7岁 检 查 ID：51193 科室：五官科 床号：18简要病史：右颈部肿痛2天 辅助检查资料：影像诊断：1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大临床诊断：右颈部急性淋巴结炎讨 论 记 录 向 飞 医师意见：腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。

腺样体和扁桃体同样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，本病也经常有家族遗传史并且该患儿患有异位甲状腺，异位甲状腺是一种胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位，如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见 刘 国 容 医师意见：鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，男性发病率为女性的2～3倍，我国病例报道年龄分布在3～90岁，但30～50岁是高发年龄区鼻咽癌患者中有家族史者较为常见，由于患儿身份特殊所有无法证实儿童鼻咽癌较少见，该患儿一方面考虑感染性病变 杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明 医师意见：批准上述医师意见 杨炯炯、安坤、杨森林 见学技士意见：批准上述医师意见存在问题：总 结：鼻咽癌患者最早发现的体征：颈部肿块为此病首发者约占60%若原发癌位于鼻咽一侧，通常先转移到同侧颈淋巴结，后可侵及对侧肿大淋巴结常为颈胸锁乳突肌后缘乳突尖下方，下颌角后方的颈内静脉上群深淋巴结，以后病变渐向下蔓延，累及颈深中、下群淋巴结及锁骨上淋巴结。

1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大由于该病例特殊建议抗感染诊疗后复查整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参与质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查通过参与人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见由当天值班医师将所讨论的病例进行记录 赤水市人民医院放射科6月份疑难病例讨论记录（六）讨论时间：2023年6月27日 地点：放射科阅片室 主 持 人：曾 祥 资料准备及讨论记录人：应参与人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实 到 人员：未 到 人员：患者姓名：廖方儒 性别：(男) 年龄：57岁 检 查 ID：51464 科室：内一科 床号：49简要病史：腹痛1月余 辅助检查资料：腹部B超提醒：1、肝脏实质性占位性病变，考虑肝Ca2、脾大随机血糖5.2mmol/L影像诊断：1、考虑肝右叶Ca伴门静脉Ca栓形成，动-门静脉瘘形成，腹水。

2、肝右叶后缘腹膜转移性病灶考虑3、肝右叶囊肿，脾大4、腹膜后积极脉旁淋巴结肿大临床诊断：1、肝Ca？； 2、腹膜炎？讨 论 记 录 杨 西 南 医师意见：凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有因素不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作具体检查如甲胎蛋白（AFP）检测和B型超声等影像学检查，有助于诊断，甚至可检出初期肝癌 单从该患者CT片看影像学征象非常典型，增强时注入造影剂呈“快进、快出”征象，并且门静脉Ca栓形成 刘 国 容 医师意见：原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多环节的复杂过程，受环境和因此双重因素影响流行病学及实验研究资料表白，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关在我国HBV感染是工作发病的重要致癌因素，黄曲霉素和饮水污染则也许是最重要的促癌因素而继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病该患者影像学征象典型可明确诊断 向飞、杨奕、袁驰、黎勤、申建明 医师意见：批准上述医师意见。

杨炯炯、安坤、杨森林 见学技士意见：批准上述医师意见存在问题：总 结：半数以上病人肝区疼痛为首发症状，多为连续性钝痛、刺痛或胀痛重要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增长所致位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现该患者影像学征象典型，无需进一步检查1、考虑肝右叶Ca伴门静脉Ca栓形成，动-门静脉瘘形成，腹水2、肝右叶后缘腹膜转移性病灶考虑整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参与质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查通过参与人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见由当天值班医师将所讨论的病例进行记录赤水市人民医院放射科6月份疑难病例讨论记录（二）讨论时间：2023年6月11日 地点：放射科阅片室 主 持 人：曾 祥 资料准备及讨论记录人：应参与人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实 到 人员：未 到 人员：患者姓名：李金元 性别：(男) 年龄：42岁 检 查 ID：49510 科室：普外烧伤泌尿科 床号：39简要病史：咳嗽、咳痰3+月，上腹疼痛1+月 。

辅助检查资料：“第三军医大学西南医院”，行“纤维支气管镜”检查未见异常，灌洗液真菌培养+鉴定：有酵母样真菌生长，请结合真菌D-葡聚糖和涂片影像诊断：1、考虑胰腺炎伴假性囊肿形成，腹腔积液，建议CT增强扫描检查除胰腺外肿瘤也许2、左肾囊肿3、两肺下叶多发感染性病灶临床诊断：1、腹痛因素？2、双肺感染（真菌性）讨 论 记 录 向 飞 医师意见：急性胰腺假性囊肿是指囊肿内容急性聚积而成的囊肿，多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤急性胰腺炎的病因随不同国家与地区而异，在国内胆石诱发的急性胰腺炎占多数，酗酒引起的较少；而欧美国家酒精性急性胰腺炎占多数,胆石。