医学专题—多发伤(王万鹏)6941.ppt

． 多发(duō fā)伤 郑大一附院急救中心•．• 王万鹏王万鹏第一页，共二十七页创伤(chuāngshāng)是一个极其严重的问题据统计： 全世界：每年死于工业事故和日常生活的意外350万人，受伤为其100~500倍，残疾(cán jí)200万人，经济损失达5000亿美元 每年因交通事故而死亡70万人，受伤1000万~1500万人，每50秒钟死亡1人，每2秒有一人受伤 中国：1993年火灾38000次，死亡2467人，受伤5977人；1995年交通事故287685起，死亡73655人，受伤20余万人，2003年死亡10万余人还有矿井、建筑等事故第二页，共二十七页一、定义 多发伤——同一致伤因子(yīnzǐ)引起两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的 将人体分为九个解剖部位：①头；②面；③颈；④胸；⑤腹及盆腔内脏器；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨体表第三页，共二十七页易混淆的概念(gàiniàn)区别：复合伤复合伤——两个或两个以上的致伤因子引起的创伤(chuāngshāng)。

多处伤多处伤——同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤联合伤联合伤——狭义讲是指胸腹联合伤 广义讲亦称多发伤第四页，共二十七页二、病因二、病因(bìngyīn)与分类与分类 多发伤是机械性损伤，分为多发伤是机械性损伤，分为：1. 钝力伤钝力伤：常见于和平年代(niándài)，如：高处坠落、 交通事故、水浪、气浪、挤压伤 等2. 利器伤利器伤：常见于战争年代，如：刀刺伤、锐 器伤第五页，共二十七页三、病理(bìnglǐ)生理1. 致伤因素与临床特征2.机体应激反应剧烈 （1）交感—肾上腺髓质系统（2）肾素—血管(xuèguǎn)紧张素—醛固酮系统（3）下丘脑—垂体系统 3.免疫功能抑制，易继发感染•（1）细胞免疫抑制为主（2）细菌移位第六页，共二十七页•4 高代谢状态• （1）有失血性休克和创伤引起• （2）表现为心血管和代谢变化•5 易发生多脏器功能障碍• （1）休克合并感染易发生MODS• （2）氧自由基在MODS发生发展中起 重要作用• （3）高代谢和异常免疫(miǎnyì)反应可促进其发生发展第七页，共二十七页。

四、临床(lín chuánɡ)特点 不是几个单一伤的简单(jiǎndān)相加，它是一种严重损伤，机理复杂，伤情凶险，易引起MODS，死亡率高第八页，共二十七页1. 各部位的创伤具有不同表现和危险性2. 休克多3.易漏诊与误诊 （1）未按抢救常规进行（2）专科医师满足于专科诊治（3）被明显伤情左右而忽视潜在、严重损伤(sǔnshāng)（4)有些症状、体征早期表现不明显4. 感染发生率高第九页，共二十七页•5. 易发生(fāshēng)多器官功能衰竭• （1）顺序 肺→肝→胃肠→肾（2）死亡率高•6. 重建困难•7. 康复期长第十页，共二十七页五、诊断(zhěnduàn) 对多发伤的诊断必须简捷，不得耽误抢救，避免漏诊误诊，尽快明确三个问题：①该伤员关键的致命的问题是什么？②要迅速判定伤员是否处于休克状态？③伤员是否需要(xūyào)紧急手术？因此，急诊医师必须做到：第十一页，共二十七页1. 迅速判断伤员有无威胁生命的征象 ①生命体征：神志、面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔．②抢救：心跳呼吸聚停——立即心肺复苏 窒息——解除气道阻塞。

昏迷——保持呼吸道通畅 休克——快速输液(shūyè) 大出血——压迫止血 ③作好记录第十二页，共二十七页2. 进一步检查 ①病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、 处理经过(jīngguò)、上止血带时间等 ②体格检查：CRASHPLAN ③实验室检查：血常规、尿常规、红细胞压积、电解质、血糖、肾功、血气、交叉配血等 ④特殊检查：X线、B超、CT、磁共振、腹腔 镜、腹穿、胸穿第十三页，共二十七页创伤创伤(chuāngshāng)指数指数(TI)记分记分1356部位部位四肢四肢背背胸胸头颈腹头颈腹类别类别挫伤挫伤撕裂伤撕裂伤刀刺伤刀刺伤子弹伤子弹伤循环循环外出血外出血>60<60无血压无血压呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难 发绀发绀无呼吸无呼吸意识意识倦睡倦睡昏呆昏呆浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷第十四页，共二十七页3. 多发伤的再估计：腹膜后脏器损伤 隐性大出血 继发颅内、胸内、腹内出血４．多发伤严重程度评估　　　　 CRAMS全身状况(zhuàngkuàng)评分项目 表现 　　 记分 收缩压〉100mmHg 且cap充 　　 2 盈良好C 收缩压85-90mmHg cap充盈迟缓 　　　 1 收缩压《85mmHg cap不充盈 　　 0 第十五页，共二十七页。

项目 表现 评分(píng fēn) 　　　　　　　　　　　　呼吸正常 2R 　　 〉30次/分 减弱或困难 1 　　　　 无呼吸运动 0第十六页，共二十七页项目(xiàngmù) 表现 评分 胸腹无异常 2A 胸腹有压疼 1 　　　　　　　腹肌紧张、胸壁煽动或 0 　 胸腹有穿透伤 　 运动自主正常 2M 仅对疼痛刺激有反应 1 体位固定无运动 0第十七页，共二十七页。

.•项目 表现 评分• 说话正常(zhèngcháng) 2 • • 答非所问 1 •S • 仅能发单音或• 无说话能力 0 第十八页，共二十七页．六、治疗(zhìliáo)原则1.现场急救：气道开放、心肺脑复苏、包扎、止血、抗休克、骨折固定、安全转运第十九页，共二十七页2. 生命支持 ①呼吸道管理 口咽通气管——最简单 环甲膜穿刺——最快速(kuài sù) 气管插管或切开——最可靠 ②心肺脑复苏 伴以下情况不适合胸外心脏按压 胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心 脏破裂 ③抗休克 晶胶比例2 ：1第二十页，共二十七页。

3. 进一步处理 ①颅脑损伤的处理 ②胸部损伤的处理 ③腹部(fù bù)损伤的处理 ④脊柱、四肢、骨盆损伤的处理第二十一页，共二十七页4. 手术原则及手术顺序 ①原则：在充分复苏的前提下，用最简单的手 术方式，最快的速度修补脏器，减轻 伤员的负担，降低手术危险性，抢救 伤员生命 ②顺序：先作危及(wēijí)生命的手术，再作可稍等不 会致命的手术在同一次麻醉中，同 时在身体不同部位分组进行手术将是 今后的发展倾向第二十二页，共二十七页•（1）严重颅脑外伤合并胸腹脏器损伤且需紧急手术者，可分组同时进行• （2）胸腹联合伤可同台分组同时手术•（3）四肢开放(kāifàng)骨折需在剖胸、腹术后进行，闭合骨折可择期处理第二十三页，共二十七页•5 营养(yíngyǎng)支持（1）伤后营养状态的估计（2）能量消耗估计 A 成人伤后所需总能量2500—3000kcal/d B 基础(jīchǔ)能量消耗公式和应激指数 Harris-Benedict公式66（65.5）+17.3（9.6）×体重+5.0（1.7）×身高(cm)--6.8（4.7）×年龄=cal/d 轻度创伤时为0 中度创伤时为+20% 重度创伤+40%或更多 C成人每天所需总能量50—70Kcal/kg（3）营养支持途径 A 胃肠道营养 B 全胃肠外营养（TPN） 第二十四页，共二十七页。

•6. 防治(fángzhì)感染•7. 并发症的治疗第二十五页，共二十七页第二十六页，共二十七页内容(nèiróng)总结． 多发伤 郑大一附院急救中心1. 各部位的创伤具有不同表现和危险性1）顺序 肺→肝→胃肠→肾（2）死亡率高1. 迅速判断伤员有无威胁生命的征象3. 多发伤的再估计：腹膜后脏器损伤②心肺脑复苏 伴以下情况不适合胸外心脏按压①原则：在充分复苏的前提下，用最简单的手3）四肢开放骨折需在剖胸、腹术后进行，闭合骨折可择期处理3）营养(yíngyǎng)支持途径第二十七页，共二十七页。