各级医疗机构医院慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径.docx

各级医疗机构医院慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径（2019年版）一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为慢性胆囊炎（ICD-10 K81.101）拟行腹腔镜胆囊切除术二）诊断依据根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状2.体征：部分病人有胆囊点的压痛或叩击痛3.实验室检查：白细胞计数不高，少数病人转氨酶升高4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸的病人应行CT检查了解胆总管情况三）选择治疗方案的依据根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）和《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）1.手术指征：对无合并胆囊结石或息肉的慢性胆囊炎应有上腹不适，消化不良等临床症状，患者及家属同意并要求手术；慢性胆囊炎合并胆囊结石，结石直径≥10mm，或有临床症状；慢性胆囊炎合并胆囊息肉，息肉直径≥10mm，无蒂，在观察过程中体积快速增大，胆囊颈息肉，或伴有临床症状；慢性胆囊炎同时合并胆囊结石和息肉；2.腹腔镜手术禁忌症：高度怀疑胆囊癌或不可逆转的凝血酶原时间异常。

四）临床路径标准住院日为5天五）进入路径标准第一诊断必须符合ICD-10 K81.101慢性胆囊炎疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六）术前准备2天（指工作日）1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；（2）凝血功能、肝肾功能、血型、电解质﹑消化肿瘤标志物（AFP﹑CEA﹑CA199﹑CA125）﹑感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）心电图、胸片﹑肝胆B超（必要时上腹部CT）；（4）65岁以上患者需做肺功能、心脏彩超检查七）预防性使用抗菌等药物选择与使用时机抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）及卫健委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为1天推荐药物治疗方案（使用国家基本药物）八）手术日为入院第3天1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉；2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术；3.手术内置物：无；4.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用；5.输血：视术中情况定；6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻病理检查）。

九）术后住院恢复3-4天必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质；（十）术后用药：1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）及卫健委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）选用药物，用药时间1-3天；2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物） 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理；4.术后饮食指导十一）出院标准1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食恢复正常饮食，可以自由活动，切口愈合良好，无明显腹部症状；2.实验室检查基本正常；3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）门诊拆线十二）变异及原因分析1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗；2.术前需拟定手术方式（腹腔镜胆囊切除术或开放式胆囊切除术）；3.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径；4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应临床路径十三）随访1.术后1个月复查一次，后每半年一次，第二年以后每年一次2.视情况行血常规、肝功能、生化及影像学检查二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：第一诊断：慢性胆囊炎 （ICD-10： K81.101） 拟行腹腔镜胆囊切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5 天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）住院第3天（手术日）术前、术中 术后主要诊疗工作□ 将“慢性胆囊炎诊疗计划书”交给患者□ 询问病史与体格检查□ 完成住院病历和首次病程记录□ XX验单及检查单、 □ 上级医师查房□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目□ 上级医师查房□ 手术医嘱□ 完成术前准备与术前评估□ 完成必要的相关科室会诊□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等书写□ 完成术前总结（拟行手术、手术关键步骤、术注意事项中□ 向患者及家属交待围手术期注意事项□ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或授权委托书。

□ 送病人入手术室□ 麻醉准备，监测生命体征□ 施行手术□ 保持各引流管通畅□ 解剖标本，送病理检查□ 麻醉医师完成麻醉记录□ 完成术后首次病程记录□ 完成手术记录□ 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱：□ 外科护理常规□ II或III级护理□ 饮食：根据患者情况而定□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血，出凝血常规、血生化和肝肾功能﹑消化系肿瘤标志物、乙肝两对半、肝炎系列、HIV、梅毒等感染性疾病筛查□ 心电图、胸片□ 腹部B超□ 必要时上腹部CT□ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、长期医嘱：□ 外科护理常规□ II或III级护理□ 饮食：根据患者情况而定□ 患者既往基础用药□ 其它相关治疗临时医嘱□ 术前医嘱：1. 拟明XX麻下行LC术2. 备皮3. 术前禁食4-6h，禁饮2-4h4. 药物过敏皮肤试验5. 麻醉前用药（术前30min）6. 术前停留胃管和尿管□ 术中特殊用药病房带药 （抗生素、胰岛素等）□ 带影像学资料入手术室）长期医嘱：□ 急性胆囊炎常规护理□ I级护理□ 禁食临时医嘱：□ 麻醉诱导前30min使用抗生素□ 液体治疗□ 相应治疗（视情况）长期医嘱：□ 胆囊切除术后常规护理□ I级护理□ 禁食□ 监测生命体征□ 记录24h液体出入量□ 常规雾化吸入Bid□ 术后镇痛常规护理□ 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）□ 腹腔引流管接负压吸引并记量□ 尿管接尿袋记尿量□ 预防性抗生素使用□ 监测血糖（视情况）□ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱：□ 吸氧□ 液体治疗□ 术后当天查血常规和血生化□ 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等□ □明晨查血常规、生化和肝功能等主要护理工作□ 介绍病房环境、设施及设备□ 入院护理评估□ 健康教育1. 病人活动：无限制2. 饮食：半流或全流□ 执行入院后医嘱□ 心理支持□ 指导进行相关检查等□ 静脉采血□ 病人活动：无限制□ 饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时）□ 静脉抽血□ 药敏试验□ 备皮、配血、胃肠道准备等□ 健康教育1. 饮食：术前禁食禁饮2. 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物3. 告知患者及家属术前流程及注意事项4. 卫生知识及手术知识宣教□ 心理支持□ 术前手术物品准备□ 促进睡眠（环境、药物）□ 术晨按需清洁肠道、停留胃管、尿管□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项□ 安排陪送病人入手术室□ 按I级护理常规护理□ 术前更衣□ 健康教育1. 饮食指导：禁饮禁食2. 指导术前注射麻醉用药后注意事项□ 心理支持□ 术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧。

□ 吸氧、禁食、禁饮□ 术后8小时流质□ 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、引流情况、尿量、CVP等□ 疼痛护理及镇痛泵使用□ 生活护理（I级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗□ 留置管道护理及指导（胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管、深静脉导管）□ 静脉抽血□ 营养支持护理□ 鼓励患者自行排尿□ 心理支持（病人及家属）病情变异记录□ 无 □ 有，原因：1.2.□ 无 □ 有，原因：1.2.□ 无 □ 有，原因：1.2.护士签名医师签名 日期住院第4天（术后第1 日）住院第5天（出院日）主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 观察病情变化□ 观察引流量和性状□ 检查手术伤口，更换敷料□ 分析实验室检验结果□ 维持水电解质平衡□ 评估镇痛效果 □ □住院医师完成常规病程记录书写□ 上级医师查房□ 明确是否符合出院标准□ 完成出院记录、并填好首页、出院证明书等□ 通知出入院处□ 通知患者及家属□ 向患者告知出院后注意事项，如：康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等□ 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：（参见左列）□ II或III级护理（视情况）□ 患者既往基础用药□ 肠外营养治疗临时医嘱：□ 液体治疗及纠正水电解质失衡□ 更换手术伤口敷料□ 必要时测定中心静脉压□ □根据病情变化施行相关治疗临时医嘱：□伤口拆线出院医嘱：□出院后相关用药主要护理工作□ 静脉采血□ 活动：指导床边活动□ 饮食：半流□ 观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况□ 心理支持（病人及家属）□ 康复指导 □ 出院指导1. 办理出院手续2. 复诊时间3. 作息、饮食、活动4. 日常保健5. 清洁卫生6. 疾病知识及后续治疗病情变异记录□ 无 □ 有，原因：1.2.□ 无 □ 有，原因：1.2.护士签名医师签名。