病理科规则制度汇编.doc

病理报告审核制度1. 病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的本院医生签发2. 进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告3. 取得副主任以上职称的病理医生可以单独签发报告4. 疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见,由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到科室疑难病例会诊记录本上5. 主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认病理标本核对制度1. 专人验收普通病理学检查（常规活检）申请单和送检标本1）同时接受同一患者的申请单和标本2）认真核对每例申请单与送检标本及标志（联系条或其他，写明患者姓名，日期，年龄等标记）是否一致，对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明3）认真检查标本的标签是否牢附于放置标本的容器上4）认真检查申请单的各项是否填写清楚，包括：①患者的基本情况②患者的临床情况等5）在申请单上详细记录患者的联系方式，以便随访2 验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动3 下列情况之一不予接收申请单和标本：（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。

2）申请单上填写内容与送检标本不符3）标本无患者姓名，科室标志4）申请单内填写的字迹不清5）申请单中漏填主要项目6）标本严重自溶，腐败，干涸和没加固定液等7）标本过小，不能或难以制作切片8）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，病理科不能接收的申请单和标本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登记病理标本巨检规范1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷2、送检标本应采用10％中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断，应拒绝回收3、标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记4、巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在取得联系前不宜进行巨检若对标本的病变、解剖关系或送检要求等有不明确处，可邀手术医师共同参与取材。

5、按巨检操作规程取材（详略）病理切片的镜检规范1、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是否与申请单一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，方能阅片2、详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见3、因切片或染色质量不佳等影响诊断时，应要求技术室重新制片先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免镜下阅片时遗漏小组织4、必须先用低倍镜（“4×”或“2×”物镜）有序地全面观察切片的全貌及结构特征，然后在高倍镜下选择性地观察细胞的特征5、当阅片后难以作出明确诊断时，应设法通过下述各种手段来解决：☆进一步了解病史，检查病员☆深切蜡块☆选择相应的特染或免疫组化等技术手段辅助诊断☆重新复查大体标本，必要时重新取材☆若患者曾经作过病理检查，必要时应借原切片进行复查比较☆通过上述措施仍难以作出诊断时，应请上级医师复片或送外院会诊★病理诊断书的表述应力求严谨、恰当、扼要和条理清楚★所有病理诊断书应由诊断医师亲笔签名，不要用名字图章病理诊断质量控制规范1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度2、取材严格按“病理标本巨检规范”进行3、镜检严格按“病理切片的镜检规范”进行，并详细描写镜下所见。

4、建立三级医生复片制度5、对于一些本科室尚难肯定诊断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊6、按规范写出书面报告7、报告由报告医生核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收病理切片质量控制规范1、负责组织处理的技术员从医生手中收标本时，必须清点查对，无误后签收2、组织脱水、浸蜡、包理、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行，对每道工序，都必须查对组织数量，检查有否遗漏、丢失3、大小标本必须分开处理4、包埋或其它工序中，万一发现组织块标签脱落、相互混淆，技术员不能擅自认定待切片出来后与诊断医生共同辨认5、根据切片量化的控制，专人负责更换试剂，以保证每一批切片的质量恒定6、每批切片完成后应按序排列并与申请单、组织块核对后交诊断医生签收7、对质量不佳的切片进行重新处理8、对仪器、设备，定期维护、保养，专人负责当出现故障时，及时通知设备科或联系厂家修理9、对危险品专人管理病理切片操作规范1．巨检结束后清点块数，记录签收2．组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量3．大小标本分开固定脱水4．大标本固定时间不得少于6小时；小标本不得少 于3小时5．固定液必须及时更换，固定后必须流水冲洗6．固定、脱水温度不得高于37℃。

7．试剂必须及时更换8．切片厚度3—5微米切片完整无污染，无皱褶9．胃镜、纤支镜等小活检组织切片必须作连续性切 片，数量不得少于8张10．组织片贴附，应在除去标签位置后玻片的中间11．封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封12．封片时不得有气泡，不得有树胶外溢13．标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚14．制片工作一般应在24—48小时内完成15．切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点冰冻切片操作规范1、接到标本后快速冰冻2、切片厚度6—7微米3、切片完整，无污染，无皱褶4、切片完成后立即固定5、染液，脱水液必须及时更换6、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封7、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢8、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚9、制片工作一般应在15—20分钟内完成  10、冰冻报告后及时将“冰对”组织放入固定液内免疫组化操作规范1、设置单独的实验室2、必须有专用的冰箱，天平和pH计3、实验用玻片，器皿必须清洁4、试剂必须放入4度冰箱内，并注明有效期5、专用的脱蜡，脱水流程6、设立阳性和阴性对照7、按各种抗体要求进行修复8、新抗体必须摸索出最佳稀释度9、孵育时间，温度根据各种抗体的具体要求操作。

10、DAB显色必须在镜下观察11、复染后经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封12、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢13、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚14、制片工作一般应在24—48小时内完成15、切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点细胞学操作规范1、接到标本后应及时制作2、玻片必须干净3、正确采集标本部位4、涂片厚薄均匀5、涂片后立即放入固定液内6、体液离心后尽可能做到湿固定7、染液，脱水液必须及时更换8、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封9、封片时尽可能做到没有气泡和树胶外溢10、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚11、在24小时内完成报告病理科医疗垃圾管理1. 医疗垃圾在从科室运出之前，必须严格分开医疗垃圾和生活垃圾，并用不同色袋包装1） 黑色袋用于科室医疗垃圾袋2） 黄色垃圾用于污染区（包括巨检室，技术室）医疗垃圾袋3） 白色袋用于科室生活垃圾袋2. 科室垃圾有卫生清洁员将科室垃圾分别送往医疗垃圾点和生活垃圾点3. 病理标本由总务科负责焚烧并做好标本交接登记手续4. 总务科负责医疗垃圾和生活垃圾的清运和消毒病理科档案管理员工作职责1. 负责病人资料的录入工作2. 负责病人费用的录入工作。

3. 负责病理蜡块、切片的归档以及借出4. 并且负责病人的接待咨询工作档案管理操作规范1． 所有送检单病例均必须进行登记，如用计算机管理的，必须有文字打印材料及资料备份（以光盘刻录为佳）2． 在切片进入档案室时必须与医师当面清点，并作记录3． 切片必须晾干或烘干后，才能归档归档切片应按序排列4． 蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜归档蜡块应按序排列，编号标签面应朝上，以利查找5． 各种档案柜外面应写明年份和编号，以利查找6． 各种送检单应及时清点，归类（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）按年份和顺序装订成册入柜病理医师及技术员的任职要求病理医师(1)病理学诊断医师必须由具有临床医学系本科或本科以上学历，取得执业医师资格证书，经病理医师注册，并在规定培训基地进修病理专业1-1．5年，考核合格的人员承担独立签署病理诊断报告者，除符合上述要求外，还应从事组织病理学诊断工作4年以上(病理学硕士需工作2年以上)组织病理学诊断医师在任住院医师期间，对恶性肿瘤、交界性病变、假良性或假恶性病变、疑难及罕见病例等的诊断，原则上均需经过上级医师复检后签发报告需开展特殊专科病理诊断(如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理等)者，应另行专科病理进修3-6个月。

快速冷冻切片病理会诊必须由具有副主任(或主任)医师职称、并经过快速冷冻病理诊断专业培训的人员承担2)目前虽未达上述要求学历，但已参加组织或细胞病理学诊断6年以上，并同时具备下列条件者，可从事病理诊断医师工作，并独立签署诊断报告：①已取得执业医师资格证书，经病理医师注册；②已有中级专业技术职称；③已按规定要求在培训基地进修完成相应专业培训，考核合格技术员(1)应有医学院校中专或以上学历2)应在进修基地进行6个月以上的常规切片、冷冻切片、常用特殊染色及免疫组织化学培训，经考核合格，获得病理技术员培训合格证后，方可从事病理技术工作3)开展原位杂交及其他分子病理学等新技术工作前，需进行专项培训病理科各级医、技人员的业务要求及职责科主任(1)在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作2)制订并组织实施本科的发展规划及日常的工作计划，经常督促检查，按期总结汇报3)督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证诊断结果准确，严防差错事故4)参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论5)参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作6)督促科内人员做好病理资料的积累和保管工作，搞好登记、统计工作。

7)负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养和提高本科人员的技术水平；对本科人员提出升、调、奖、惩的具体意见8)学习、了解国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作科副主任协助主任负责相应的工作)主任医师(1)在科主任领导下，负责指导本。