医院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定.doc

临床诊疗指南与操作规范管理规定一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：平安、有效、合法、规范二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》三、医院各科室应依据医学的发展须要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止运用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未运用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性探讨，在确认其平安性、有效性及好用性评定基础上，本着实事求是的科学看法进行临床实践，经科室集中探讨和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行状况进行监督管理至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范供应信息支持服务。

七、各科室在执行过程中发觉原指南/规范存在缺陷，应刚好进行修改，并供应充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定： 1.首先由专业科室结合我院实际状况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与平安管理委员会审核 2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与平安管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议 3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实状况 4.依据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际状况的临床指南/规范由医务科监督管理九、本规定从下文之日起执行。