【最新word论文】特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略【临床医学专业论文】.doc

1特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略【关键词】 脊柱侧凸特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）是一种原因不明、累及脊柱的三维畸形，具有多种不同表现类型分型不同，其治疗方法也完全不同错误的分型常导致错误的手术策略，引起患者术后躯干失平衡、畸形加重,甚至产生新的畸形近年来，随着脊柱内固定系统的改良以及手术操作技术的进步，IS的治疗效果已经得到很大的提高，然而合理、有效的分型系统仍然是争论的焦点本文拟对与 IS 手术密切相关的 3 种分型方法及相应的治疗策略加以综述1 King 分型1983 年，King〔1〕总结应用 Harrington 系统治疗 405 例 IS 患者的经验，提出 King 分型，并首次将分型和融合范围的选择结合起来，对 IS 的手术治疗具有划时代的意义依据顶椎位置、侧凸部位、大小和柔韧性，结合详细的体检将侧凸分为 5 型Ⅰ型：“S”形双弯，胸弯和腰弯均越过骶骨中线，腰弯大于胸弯，侧方弯曲像显示腰弯柔韧性小，柔韧指数（反向弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率）为负值临床检查可见腰椎旋转引起的剃刀背较胸椎明显另一种情况是胸弯虽大于腰弯，但腰弯柔韧性差。

建议融合胸弯和腰弯至稳定椎，通常为 L4满足以下条件可融合至稳定椎上一个椎体：该椎旋转度≤Ⅰ度且倾斜＜30°、稳定椎倾斜＜20°；顶椎的椎间盘不应在 L1、2 间盘的远端；站立位片上 L3、4 椎间隙对称或向腰骶弯的凸侧张开；侧方弯曲像上 L3 椎体位于骶骨中线上〔2〕 Ⅱ型：“S”形双弯，胸弯和腰弯均越过骶骨中线，胸弯大于腰弯，腰弯柔韧性好，柔韧指数为正值临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背较腰椎明显建议选择性融合胸弯至稳定椎Ⅲ型：单纯胸弯，腰弯未越过骶骨中线且为非结构性，站立位像一般无腰椎旋转临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背明显，腰椎剃刀背很少见建议融合胸弯至稳定椎或上一个椎体Ⅳ型：单纯长胸弯，延伸至下腰椎，仅 L5 平衡中立在骶椎上，L4 倾斜入主弯内建议融合胸弯至L4，如满足 Lenke 等〔2〕描述的标准，可融合至 L3；Ⅴ型：结构性双胸弯，T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜建议融合双弯，下端至稳定椎King 分型提出后迅速在世界范围内得到了广泛应用，并逐渐成为 IS 分型的金标准但分型未将胸腰弯、腰弯和三弯包括在内，没有考虑到矢状面和轴状面的畸形分型一致性也较差，不利于各种治疗方法的比较研究〔3〕 。

由于腰弯柔韧性本身较胸弯好，即使是腰弯大于胸弯，其柔韧性也可能超过胸弯因此，二者角度接近时不易区分Ⅰ型和Ⅱ型侧凸其次，当腰弯顶点位于骶骨中线附近时，难以判定其是否真正越过骶骨中线，导致判读Ⅱ型和Ⅲ型侧凸存在较大争议另外，上胸弯的判定则是影响 King Ⅴ型侧凸一致性的主要原因〔3〕 目前的研究认为 T1 正性倾斜与肩部抬高无相关性邱勇〔4〕提出需综合影像学和外观评估判定上胸弯，即使在 T1 水平或负性倾斜、双肩水平或右肩抬高时也不能排除结构性上胸弯的存在280 年代后期，随着多钩及椎弓根内固定系统的应用，King 分型用于指导三维矫形时，逐渐暴露出它的缺陷尤其是应用 CD 系统对Ⅱ型侧凸行选择性胸椎融合，术后躯干失平衡和腰弯失代偿的发生率可高达 34%〔5〕 Bridwell〔5〕指出选择性胸椎融合时，融合节段选择错误，下方钩超过稳定椎可能是原因之一另外，胸弯过度矫形将扭转力传递至非融合腰椎，超过腰弯的自行矫正能力，导致双弯失平衡，从而加重畸形基于上述原因，许多学者致力于 King Ⅱ型的改良和完善Ibrahim 等〔6〕将 King Ⅱ型侧凸分为 A、B 两个亚型，提出Ⅱ型侧凸选择性胸弯融合的依据。

ⅡA 型应满足下述标准中的 3 条或以上，反之为Ⅱ B型：（1）腰弯＜35°；（2）侧方弯曲像腰弯矫正率＞70％；（3）腰弯的顶椎与骶骨中线接触；（4）腰骶段侧弯≤12°Ⅱ A 型可行选择性融合，Ⅱ B 型侧凸需融合腰弯，下钩应为加压钩且放置到水平椎或椎间盘的下一个节段李明等〔7〕参考应用上述分型矫正Ⅱ型侧凸取得良好效果Lenke 等〔8〕则用比率来预测术后腰弯失代偿的可能性，认为满足下述标准术后失代偿的危险性很小：（1）顶椎椎体偏移比值（胸弯顶椎中点至 C7 铅垂线的距离与腰弯顶椎中点至骶骨中央线的距离比值）＞1.2∶1；（2）站立位正位像上，胸弯度数与腰弯度数比值＞1.2∶1；（3）胸弯与腰弯的顶椎旋转度比值＞1.0∶1但这些补充分型尚缺乏大规模临床验证，临床应用中不仅要考虑主弯的矫正，还应综合考虑腰弯代偿能力、有无胸腰段交界性后凸及脊柱生长潜能等因素2 Lenke 分型针对 King 分型的不足，2001 年 Lenke 等提出了一种新的二维分型方法〔9〕 （图 1） 分型包括侧凸类型（1～6） 、腰弯修正型（A、B、C）和矢状面胸弯修正型（-、N、+）3 个组成部分（图 1） 。

依照脊柱侧凸研究协会（scoliosis research society，SRS）的定义，在冠状面以顶点的位置命名侧凸类型：胸弯，顶点位于 T2 椎体到 T11、12 椎间盘；胸腰弯，顶点位于 T12 椎体上缘到 L1 椎体下缘；腰弯，顶点位于 L1、2 椎间盘到 L4 椎体下缘Cobbs 角最大的侧弯被认为是主侧弯次要侧弯可以是结构性的，也可以是非结构性的，并确定了判定标准结构性近段胸弯：侧方弯曲像上 Cobbs 角≥25°，无论 T1 倾斜与否和（或）上胸段（T2～5）后凸≥20°；结构性主胸弯和结构性胸腰弯／腰弯均为侧方弯曲像上 Cobbs 角≥25°和（或）胸腰段（T10～L2）后凸≥20°图 1Lenke 分型示意图（引自参考文献 9） Lenke 根据主侧弯的识别和次要侧弯的结构性特征确定侧凸类型1 型：主胸弯，胸弯是主弯，近段胸弯和胸腰弯／腰弯是非结构性次要侧弯；2 型：双胸弯，胸弯是主弯，近段胸弯是结构性次要侧弯，胸腰弯／腰弯是非结构性次要侧弯；3 型：双主弯，胸弯和胸腰弯／腰弯是结构性侧弯，近段胸弯是非结构性侧弯胸弯是主侧弯，其 Cobbs 角大于、等于胸腰弯／腰弯或二者相差不超过 5°；4 型：三主弯，近段胸弯、胸弯和胸腰弯／腰弯均为结构性侧弯。

胸弯和胸腰弯／腰弯均可能是主侧弯；5 型：胸腰弯／腰弯，胸腰弯／腰弯是结构性主侧弯，近段胸弯和胸弯均是非结构性侧弯；6 型：胸腰弯／腰弯-主胸弯，胸腰胸／腰椎弯是主侧弯，其角度至少比胸弯大 5°，胸弯是结构性次要侧弯，近段胸弯是非结构性侧弯根据骶骨中线（CSVL）与腰弯的位置关系，将腰弯进一步分为 A、B、C 3 种修正型A 型：CSVL 在腰椎两侧椎弓根之间通过直到稳定椎；B 型：CSVL 位于腰椎凹侧椎弓根3外侧界至腰椎椎体或椎间盘外缘之间；C 型：CSVL 位于腰椎椎体或椎间盘外缘以外如对 CSVL 是否接触椎体或椎间盘外缘存在疑问，则判定为 B 型根据矢状面胸椎（T5～12）后凸的特点确定了 3 种胸弯修正型角度小于 10°为负型（-）：10°～40°为正常型（N） ，大于 40°为正型（+） Lenke 认为分型是以正、侧位和左右侧屈位 X 线片为影像学基础，但准确评价轴状面畸形较困难，最终放弃将椎体旋转做为结构性腰弯指标之一的努力原则上融合范围必须包括主侧弯和结构性次要侧弯对于 C 型侧凸，在主胸弯固定和融合时需融合腰弯胸弯修正型-或+患者的治疗目的是恢复矢状面胸椎正常后凸。

Lenke 分型较为全面（共 42 型） 、系统，考虑了冠状面和矢状面畸形，并使分型依据量化，解决了 King Ⅰ型和Ⅱ型侧凸难以判定的难点，简化了上胸弯的判定标准，具有较好的观察者间和观察者内的一致性〔9〕 按照 Lenke 分型指导手术可获得较好的矫形效果，缩短融合节段〔10〕 即使是非结构性次侧弯已偏离骶骨中线，也可成功实施主侧弯的选择性融合〔11〕 Cil 等〔12〕亦证实Lenke 分型对结构型上胸弯的判定具有较好的临床指导意义 随着对 Lenke 分型认识的加深，一些学者开始质疑它的可靠性和临床应用价值近来的研究表明Lenke 分型的一致性并不优于 King 分型〔13〕 Lenke B 型试图解决当骶骨中线位于腰弯顶点附近时，区分 King Ⅱ和Ⅲ型侧凸的难点，但又存在区分 A、B 和B、C 型侧凸的困难Cobbs 角测量的误差则可能影响到次要侧凸是否为结构性的判定邱贵兴等〔16〕证实胸腰弯和腰弯的柔韧性比近段胸弯和主胸弯好，并认为对各部位的侧凸均采用侧方弯曲像上 Cobbs 角≥25°做为结构性侧凸的标准并不合适此外，分型虽然规定了每型的手术入路和融合范围，却未详细说明具体的融合节段，对非结构性侧弯何时需要融合也无具体说明，临床应用中仍然有较多争议〔15〕 。

3 协和医院（PUMC）分型2003 年，邱贵兴等〔16〕提出了 IS 的 PUMC 分型方法，分为 3 型，13 个亚型根据 SRS 的定义，站立位 X 线片上，脊柱偏离中线且 Cobbs 角＞10°为侧凸在侧凸弧内，偏离中线最远，且水平状态的椎体或椎间盘为侧凸顶点Ⅰ型：单弯，有 1 个顶点Ⅰa 型（图 2a）：胸弯，顶点位于 T2～T11、12 椎间盘宜行后路矫形融合胸弯，远端至稳定椎如果胸弯柔韧性＜50°或侧方弯曲像角度＞50°，前路松解有利于获得更好的矫形效果；Ⅰb 型（图 2b）：胸腰段弯，顶点位于 T12、T12、L1 或 L1如侧凸＜60°，柔韧性＞50％或侧方弯曲像上Cobbs 角＜50°，建议参考 Hall 原则作前路融合；Ⅰc 型（图 2c）：腰弯，顶点位于 L1、2 椎间盘～L4、5 椎间盘宜行前路融合上端椎至下端椎；Ⅱ型：双弯，有 2 个顶点Ⅱa 型（图 2d）：双胸弯，需融合双弯，近端不超过 T2，远端融合至下胸弯稳定椎；Ⅱb 型（图 2c）：胸弯+胸腰弯或腰弯，胸弯＞胸腰弯／腰弯 10°以上其中Ⅱb 1 型满足以下条件：（1）无胸腰段或腰段后凸（T12、L1 后凸 Cobbs 角＜0°） ；（2）胸腰段／腰段 Cobbs 角≤45°；（3）胸腰段／腰段旋转度＜Ⅱ度；（4）胸腰段／腰段柔韧性≥70％。

Ⅱb 2 型不符合以上任意一条Ⅱb 1 型宜选择性融合胸弯至稳定椎，Ⅱb 2 型需融合双弯；Ⅱc 型：胸弯≈胸腰弯／腰弯，即二者 Cobbs 角差小于 10°Ⅱc 1 型（图 2f）：胸弯柔韧性＞胸腰弯／腰弯柔韧性，胸弯凸侧 Bending 相差≤25°4前路单纯融合下弯；Ⅱc 2 型：胸弯柔韧性＞胸腰弯／腰弯柔韧性，胸弯凸侧Bending 相差＞25°建议后路融合双弯若下弯旋转度＞Ⅱ度，或 Cobbs 角＞65°则应先前路松解融合下弯，再后路融合双弯；Ⅱc 3 型：胸弯柔韧性＜胸腰弯／腰弯柔韧性应参考Ⅱb 型的标准，选择性融合胸弯或融合双弯；Ⅱd 型（图 2g）：胸弯＜胸腰弯／腰弯 10°以上Ⅱd 1 型：胸弯凸侧 Bending 相差≤25°可单纯前路融合下弯；Ⅱd 2 型；胸弯凸侧 Bending 相差＞25°需融合双弯；Ⅲ型（图 2h）：三弯，有 3 个顶点Ⅲa 型：远端弯符合Ⅱb1 的条件，仅选择性融合近端两弯；Ⅲb 型：远端弯符合Ⅱb2 的条件，需融合三弯邱贵兴等的研究结果显示 PUMC 分型具有较好的一致性和临床应用价值手术策略符合PUMC 分型的患者，术后冠状面躯干失平衡的发生率比符合 King 分型、Lenke 分型者低。

图 2PUMC 分型示意图（引自参考文献 17） PUMC 分型中Ⅱa 型和Ⅲa 型、Ⅲb 型包括上胸弯，并认为需要融合但是，PUMC 分型没有很好地解决上胸弯判定的问题〔3〕 ，一些研究〔11、14〕也证实主胸弯融合后，上胸弯可获得一定的自行矫正，可见 PUMC 分型对上胸弯的融合策略可能并不合适PUMCⅡ型的亚型分类采用了较多角度测量以及椎。