腹腔镜手术麻醉.ppt

2121世纪外科发展方向世纪外科发展方向n移植外科移植外科n微创外科微创外科n修复外科修复外科n肿瘤的分子生物学治疗肿瘤的分子生物学治疗一、腔镜手术的发展背景一、腔镜手术的发展背景n n伟大思想的提出伟大思想的提出----- 公元前公元前460-377提出借提出借助某种手段窥视和检助某种手段窥视和检查直肠病变查直肠病变 Hippocrates1795年年 德国德国 Philip Bozzinin n开创了诊断与治疗的新天地开创了诊断与治疗的新天地现代腹腔镜的起源现代腹腔镜的起源n1901年，德国的外科医师Georg kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜,并用空气制造气腹进行检查，这为腹腔腹腔镜镜的起源Georg kellingGeorg kellingn1910年瑞典斯德歌尔摩的jacobaeus首次在临床临床使用腹腔镜和胸腔镜检查，并将其定义为Laparoscopyn nHe published his report in 《Münchener Medizinische Wochenschrift. 》Hans Christian Jacobaeus (1879 – 1937)n1911年美国johns hopkins医院的外科医师bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。

　　光源　　n1924年美国堪萨斯的内科医师stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气n1938年匈牙利的外科医师veress介绍了一种注气针注气针，可以安全地做成气胸；在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏这种安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受，并沿用至今　　n真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家kalk，他发明了一种直前斜视135°的透镜系统透镜系统他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术n1986年cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，于1989年2月应用于临床　　 揭开了微创外科发展的新纪元n在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师philipe mouret，1987年电视腹腔镜研制成功，他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功n1991年2月，云南省曲靖二院荀祖武教授完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是我国第一例腹腔镜外科术，随后完成100例的临床病例，并在中华外科杂志发表。

n n未来n n腔镜技术是当代微创手术的主流技术n n显微镜技术 、X线三维导航 高强度超声聚焦 激光治疗 伽马刀 X线刀 微波刀 细胞刀…n n随着新材料 光电技术 电脑资讯等的发展,微创外科可以创造更多奇迹n二、为什么要开展腔镜手术？n nBetter cosmetic resultsn nLess pain, less analgesics requiredn nShorter in-hospital stayn nLess complications (outcome?) n nBetter pulmonary function (in particular in obese patients)n nFast recovery, better comfortCholecystectomies in a Hospital19901991199219931994199519961997200120020306090120150180210240OpenLaparoscopicCholecystectomies in a Hospital19901991199219931994199519961997200120020306090120150180210240OpenLaparoscopicOpen portion50%Cholecystectomies in a Hospital19901991199219931994199519961997200120020306090120150180210240OpenLaparoscopicOpen portion33%Cholecystectomies in a Hospital19901991199219931994199519961997200120020306090120150180210240OpenLaparoscopicOpen portion13%n微创腔镜手术在中国微创腔镜手术在中国n燎原发展n普及SurgeonUrologistGynecologistDiagnosticIntestinalHerniotomyLiverSpleenFundioplicationCholecystectomyEsophagusAxillar lymphonodesGastric bandingAdrenalectomyParathyreoidectomyDiagnosticNephrectomyKidney cystsProstatectomyVaricoceleLymphadenectomyTesticular descensusDiagnosticTubar ligationAdnexectomyOvarectomyLymphadenectomyEndometriosisMyomectomyAxillar lymphonodesn三三、对麻醉的要求与挑战对麻醉的要求与挑战气腹气腹n n1.1.1.1.气肿气肿气肿气肿n n2.2.2.2.气胸气胸气胸气胸n n3.3.3.3.气体栓塞气体栓塞气体栓塞气体栓塞n n4.4.4.4.对通气的改变对通气的改变对通气的改变对通气的改变n n5.5.5.5.高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症n n6.6.6.6.对血流动力学的反应对血流动力学的反应对血流动力学的反应对血流动力学的反应n n7.7.7.7.局部血流动力学的影响局部血流动力学的影响局部血流动力学的影响局部血流动力学的影响n n8.8.8.8.心率失常心率失常心率失常心率失常n n9.9.9.9.反流误吸反流误吸反流误吸反流误吸n n10.10.10.10.肩部酸痛肩部酸痛肩部酸痛肩部酸痛对肺功能影响对肺功能影响Organ SystemPhysiologic EffectPotential OutcomePulmonary1.⇧peak airway pressure2.⇩pulm compliance3.Superior displacement of diaphragm4.⇧end-tidal CO21.Barotrauma2.⇧ pCO2 or ⇩pO23.⇧ pCO2 or ⇩pO24.Acidosis对心血管功能影响对心血管功能影响Organ SystemPhysiologic EffectPotential OutcomeCirculatory1.Direct effects - ⇧CVP, CWP, SVR (afterload), MAP2.Indirect effects – arteriolar dilation and myocardial depression3.Indirect effects – sympathetics, renin-angiotensin1.⇧cardiac work2.⇩blood pressure3.⇧ Blood pressure and cardiac output4.⇩ Urine output⇧体位体位 体位是引起腔镜手术中病理生理变化的原因，并与身体的倾斜程度相关。

心血管效应 呼吸改变 神经损伤头低位 : ↑CVP and cardiac outputn nAffect patients with coronary artery diseasen nElevation intraocular venous pressure (worsen acute glaucoma)n nIncrease risk of gas embolismn nAtelectasisn nDecreased FRC, total lung volume, compliance头高位：n n↓venous return →↓cardiac output and BP灌洗液充盈灌洗液充盈 经手术创面大量快速吸收经手术创面大量快速吸收灌灌洗液洗液所引起的所引起的, , 以稀释性低钠血以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临症及血容量过多为主要特征的临床综合征床综合征 因首报于泌尿外科前列腺电因首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称切术后，故称TURPTURP综合征 腔镜手术的应用范围与禁忌症问题腔镜手术的应用范围与禁忌症问题目前已广泛运用各类手术与患者包括孕妇与儿童综合权衡禁忌与适应症非常重要腔镜手术的并发症情况腔镜手术的并发症情况n风险与效益是一个值得考虑的问题风险与效益是一个值得考虑的问题循证医学数据表明：n n妇科腔镜手术的死亡率1/10000-1/100000，n n腹腔镜胆囊手术与开腹胆囊手术相比，手术相关并发症较高n n手术者的经验与并发症密切相关n我们既往的相关研究n《腹腔镜胆囊手术患者血气变化》n《围术期腔镜手术死亡四例分析》n n 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志 > 2000年年8期期 > Inguinal Hernia腔镜手术对麻醉的要求：腔镜手术对麻醉的要求：n n肌松完全肌松完全 n n安静平稳安静平稳n n起效迅速起效迅速n n麻醉药物无蓄积、恢复快麻醉药物无蓄积、恢复快n n安全舒适安全舒适n n恶心呕吐、疼痛等问题的解决恶心呕吐、疼痛等问题的解决n如何作好病人的评估与用药？n如何选择麻醉方法与药物？n如何作好围术期监测与管理？n如何应对腔镜手术可能发生的问题？…。