一位“钟情”患者咨询案例分析.doc

钟情”患者的咨询案例分析 一、案例的基本情况：XDh：女，1982年生，满族，大学本科学历，学士学位，高级中学教师母亲介绍的情况：2008年国庆节前夕，她认为自己家里已经被人监控，打都要躲到厕所里去，而且声音很小，像似做贼一样甚至认为自己居室对面的楼上有人安装了摄像机，在监视着她的行动因此，即使白天在家里也要将窗帘都拉上，还认为自己的裸体照被别人发到了网上去了，因此不敢见人，不敢上班父亲对此不理解，对她说，好不容易找到这么好的工作，你却不珍惜，除非你死了，否则就得上班因此，她服毒自杀被发现后，送医院抢救及时得以脱险被沈阳某医院诊断为精神分裂症，给开了一盒奥氮平求助者不认同这个诊断，因此拒绝服药2008年10月8日，来丹东英才心理咨询公司向迟雅求助咨询师观察了解的情况：求助者总体上思维清晰连贯，无抽象思维和理解力受损，语言流畅，自知力比较完整，没有超价观念，情绪饱满，无欣快感，也无木讷、淡漠表现，情感流露比较协调，但是,情绪低落，自我评价较低，眉头紧锁，食欲不振，消化不良，舌苔白腻，有较强的自卑感，有恐惧与退缩情绪，自我感觉精力不足，肩膀酸痛，肩部和后背长期以来有背个重物的感觉，用她自己的话说，像似背个大石板一样，有强烈的自罪心理，睡眠状况不好，经常早醒，入睡困难，情绪低落，兴趣减低，易激惹，总关注与佛有关的内容，总念叨要出家，悲痛欲哭。

对之前发生的所谓“别人将自己裸体照片发到网上去”的问题，在认识上还有些模糊既不敢肯定没有此事，也不敢肯定有此事结论是或许有吧？让她拿出证据来，她又没有证据，认为可能是被删除了对于“自己被监视”一事，认为是自己猜测的没有幻觉讨论：问题一：对于此案例应做何诊断？问题二：是诊断为精神分裂症，还是诊断为抑郁症？二、诊断依据附：（发文档）中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)20 精神分裂症（分裂症）本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本状态[症状标准]至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症加规定：1反复出现的言语性幻听；2明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4被动、被控制，或被洞悉体验；5原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；6思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7情感倒错，或明显的情感淡漠；8紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9明显的意志减退或缺乏。

[严重标准]自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈[病程标准]1符合病症标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定2若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症[排除标准]排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断20．1偏执型分裂症[F20.0] [诊断标准]符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见20．2青春型（瓦解型）分裂症[F20.1] [诊断标准]符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主例如，明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异20．3紧张型分裂症[F20.2] [诊断标准]符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见20．4单纯型分裂症[F20.6] [诊断标准]1以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；2社会功能严重受损，趋向精神衰退；3起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。

20．5未定型分裂症[F20.3] [诊断标准]1符合分裂症诊断标准，有明显阳性病症状；2不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式[说明]本型又名混合型或未分型20．9其他型或待分类的分裂症[F20.8；F20.91]符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如：20.91儿童分裂症、20.92晚发性分裂症等督导性发言：为什么选择这样的案例呢？因为对于这样的案例，咨询师教程在授课时，讲的比较笼统，实践中，我发现很多咨询师把握得不是很好比如，病与非病三原则这部分知识本身是没有问题的，但是，咨询师只了解这一点点，是远远不够的，很容易造成误诊在医疗实践中，也存在着一些问题，就是只要一有妄想或者幻觉，立即诊断为精神分裂然后，服用抗精神分裂的药物附：病与非病三原则在心理学界与精神病学界有普遍公认的判断病与非病三原则，即：第一、是否出现了幻觉(如幻听、幻视等)或妄想；（幻觉与妄想）第二、自我认知是否出现问题，能否或是否愿意接受心理或精神治疗；（自知力是否完整）第三、情感与认知是否倒错混乱，知、情、意是否是统一，由此社会功能是否受到严重损害（即行为情绪是否已经严重脱离理智控制）。

重点在于对幻觉妄想与情感是否倒错混乱两个方面，对于是否有自我认知的判断应是在这两个重要判断基础之上三、心理评估：经过与求助者长时间交流，感觉求助者思维正常，自知力完整，语言表达准确，情绪情感一如常人没有超价观念虽然从亲属介绍的情况看，她曾经出现过恐惧和被害妄想，但是没有幻觉，而且现在这种被害妄想也表现不出来，只是对当时情景的一些回忆，自己有些模糊对照CCMD-3精神分裂症九条症状标准，她的所有症状只占上一条,即“5原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想”这九条[症状标准]，至少两条持续重复出现，并且，[病程标准]“符合病症标准和严重标准至少已持续1个月”，才可以诊断为精神分裂症因此，认为求助者够不上精神分裂症，而属于中医所说的“卑惵”，是恐惧导致心神不定，在极度敏感的基础上出现妄想，故没有诊断为精神分裂症在中医理论中，属于精神病（与精神分裂症对应的精神病）的病症称为癫狂癫狂分为癫症与狅症两种类型癫症，表象为情感淡漠，意向减退，不知污秽；狅症表现为打人毁物，登高而呼，企衣而走，詈骂不分亲疏癫症表现为静而多喜，狅症表现为动而多怒癫症相当于精神分裂症的单纯型，狅症相当于精神分裂症的躁狂发作。

癫症属于痰蒙心窍，狅症属于痰火扰心根据CCMD-3中抑郁症的九条症状标准，求助者表现有：①情绪持续低落无愉快感；②精力减退有疲劳感，伴随躯体症状；③有不断的自我反思并伴随自罪、自责；④有自杀观念并有自杀行为；⑤食欲减退，消化不良；⑥睡眠不好，入睡困难并且早醒同时，有严重的逃避退缩行为，内心失去了自我同一性，诊断为神经症，属于抑郁性神经症四、心理咨询过程：经过一个月的咨询，抑郁症状消失，上述躯体症状也全部消失又经过一个月时间的心理疏导，改善认知，完善处理问题的行为模式，求助者现在身心俱健，自认为因祸得福，元旦前夕，痊愈后离开咨询公司回到家乡以后，亲属认为最好再修养一段时间，防止立即上班心理压力增大而犯病咨询师的建议是：如果选择不上班的话，可以利用这段时间备考在职研究生，求助者接受了这个建议几个月时间里，求助者安然无恙可是，随着报考时间的临近，求助者似乎产生了心理压力，到了2009年7月4日，求助者在家长的陪同下，再次来到英才心理咨询公司进行心理调适，以便能够顺利地参加考试五、钟情妄想：求助者见到咨询师后，兴高采烈，根本看不出有任何心理问题自述身体没有任何不舒服的感觉，睡眠、食欲也都正常咨询师诊脉后，也没有发现明显异常。

鉴于此种情况，咨询师建议，让求助者以实习生的身份出现在咨询室这样做，一是为求助者重返工作第一线奠定基础，二是可以减轻求助者的心理压力对于这个建议，求助者欣然接受了7月5日上班，她主动地给大家唱一首歌——《阳光总在风雨后》7月6日，她负责给在这里康复的两名中学生英语咨询师和其他在这里接受咨询的求助者们，没有人能意识到她有任何心理问题2009年7月8～10日，求助者去大学报考这三天时间，她的心理发生了巨大变化，仿佛从鬼门关里走一遭在从大连返回家乡的长途汽车上，她认为周遭的人都对她构成了威胁，心理上出现了高度的敏感与高度的泛化认为车上的人都想加害于她因此，痊愈6个月的她又一次回到咨询室在咨询室里，她出现了一些怪异的言行比如，大家在包饺子，她会说，我不吃饺子问她为什么不吃饺子？她的回答是，饺子就是冰山一角的意思看见厨房准备做蘑菇，她会说，我不吃蘑菇问她为什么？她会说，因为蘑菇就一条腿她经常问周围的人，我会不会没有腿，会不会被断掉四肢？这时，又开始不敢出门，不敢见人，敏感恐惧，对各种现象和事物赋予含意看见一台黑牌子的轿车，她说那是针对她的也就在接下来的一周时间里，除了敏感、泛化、精力不集中、睡眠障碍等问题外，同时出现了执拗、敌对等问题，顶撞、威胁两位年轻的女咨询师。

咨询师意识到，应该重新审视她的心理问题了分析这些言行和情绪，咨询师与求助者进行了进一步交流，确定求助者产生了严重的移情和钟情妄想她现在的主要问题是钟情妄想钟情妄想（Delusion of being loved），这一种妄想实际上是一种被钟情妄想多见于精神分裂症病人常坚信自己被某一异性所爱，即使遭到对方严辞拒绝仍毫无置疑，而认为是对方在考验自己对爱情是否忠诚，仍纠缠对方不已钟情妄想”只是妄想的一种，妄想是一种病理基础上产生的歪曲信念、病态的推理和判断其特点是没有事实根据，同病人所受的教育水平也不相符但病人坚信不移，无法劝服，也不能通过亲身体验和经历加以纠正妄想的内容一般常与个人经历、社会及文化背景有关钟情妄想这种病态思维，完全是以病者自己头脑中主观形成而与客观实际相脱节为特征的它有很牢固的信念，通常要经过心理治疗才能动摇和改变它的性质病人醒悟过来后才会逐渐认清“对方并不爱自己”这一事实总之，钟情妄想是精神异常的一个重要表现，是一种变态心理这种钟情妄想如任其发展，就会呈现为精神病状态，表现为“花痴”甚至表现为“行为轻浮，不知羞臊，袒胸露体，人前泌尿”六、移情的处理：移情神经症是“力比多不能投射到客体而蓄积在自体身上的现象。

移情的“情”是原来固着在求助者疾病身上的力比多转移到了医生身上的表现移情可以使患者压抑在潜意识中的能量释放出来，病因暴露出来，同时移情也会引发求助者内心新的矛盾冲突对此问题，弗洛伊德指出：“在分析治疗中，移情本身就是治疗的对象，其任何现象形态都可以解析而在分析治疗结束时，移情本身已被消除由此，我们可以看出，精神分析疗法必然要面对两个问题：一是咨询师如何利用移情，二是咨询师如何处理移情治疗师在分析中，如果不能正确处理以上二个问题，治疗是会不圆满的弗洛伊德对精神障碍者的康复过程曾作过如下的解释：“神经官能症患者（即神经症）之所以不能享受快乐，也不能正常学习与工作的原因，起初是因为力比多没有接触任何实际对象，终则因为把力比多保持在抑制的情况下为防止其突发，需消耗很多其他能力也就是说，患者整天在跟被压抑的力比多打架，搞得自己精疲力竭当自我和力比多之间不再矛盾，自己又能随意处理力比多时，就获得了健康因此，治疗的主要课题是使被压抑的力比多获得解放，使自己再度合理地运用这些力比多为了彻底治愈求助者的心理疾病，就必须让先前固着在患者身上的力比多的。