甲状腺功能亢进症.ppt

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）： 组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的一组临床综合征 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)：： 甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症 1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病） 2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 3.新生儿甲状腺功能亢进症 (neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿 (toxic multinodular goiter) 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症5.甲 状 腺 自 主 性 高 功 能 腺 瘤 (Plummer disease)6.滤 泡 状 甲 状 腺 癌 (Follicular thyroid cancer) 7.碘致甲状腺功能亢进症(IIH or Iod-Basedow) 8. HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎等) 9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症1. 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚甲炎） 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状 腺炎） 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎 、 萎缩性甲状腺炎） 4.产后甲状腺炎（PPT） 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等） GravesGraves病病 lGraves病(简称GD，又称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病） 是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。

女性高发（4-6 ：1） l临床表现：1、甲状腺毒症 2、弥漫性甲状腺肿 3、眼征 4、胫前黏液水肿 以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 ，是一种自身免疫性疾病 抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAb) 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 TRAb分为三个类型：TSAb，TSBAb，TGI TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca两个信号传导途径产生与TSH类似的生物学效应，导致甲状腺细胞增生，TH合成和分泌增加导致GD病病 理理 1. 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 l甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状 l滤泡腔内胶质减少 lT细胞为主的淋巴细胞浸润2. 黏液性水肿黏液性水肿 l粘蛋白样透明质酸沉积 l肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润病病 理理3. 浸润性突眼浸润性突眼 l脂肪细胞浸润、淋巴细胞和浆细胞浸润 l纤维细胞增生 l粘多糖、糖胺聚糖（GAG）沉积 l透明质酸增多 l眼肌纤维增粗、纹理模糊 临床表现临床表现 一、甲状腺毒症表现一、甲状腺毒症表现(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温 暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时 可有高热。

糖耐量减低或使糖尿病加重血总 胆固醇降低负氮平衡 二)精神神经系统：兴奋性增加，震颤；偶有淡漠(三)心血管系统 心音和杂音、血压变化、周围血管征 心律失 常、心脏扩大、心力衰竭临床表现临床表现(四四)消化系统消化系统 多食消瘦、腹泻、肝大、黄疸多食消瘦、腹泻、肝大、黄疸 (五五)肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪：亚洲青年男性好发，伴低血钾，甲亢性周期性瘫痪：亚洲青年男性好发，伴低血钾， 剧烈运动、高糖饮食、注射胰岛素可诱发剧烈运动、高糖饮食、注射胰岛素可诱发 甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力、骨质疏松甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力、骨质疏松六六)造血系统造血系统 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜命缩短、紫癜(七七)生殖系统生殖系统 女性常有月经减少或闭经女性常有月经减少或闭经 男性有阳萎，偶有乳腺发育男性有阳萎，偶有乳腺发育 二、二、 甲状腺肿甲状腺肿 对称性、弥漫性肿大 、无压痛、震颤、杂音 三、眼征三、眼征单纯性突眼单纯性突眼 1）突眼度≤18mm 2）瞬目减少(Stellwag征) 3）上睑挛缩 、睑裂增宽 4）上睑迟滞 (von Graefe征) 5）上看前额皮肤不能皱起( Joffroy征) 6）辐辏不良(Mobius征) 浸润性突眼浸润性突眼 突眼度> 18mm，有眼部不适症状。

眼球突出、畏光、 流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛 (自痛或运动痛)、压迫感、视力下降 、角膜溃疡 Graves病眼征的分级标准 级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状，有体征 上睑挛缩、Stellwag征、 von Graefer征等 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼度>18mm 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失（视神经受累） 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v甲状腺危象甲状腺危象•诱因：感染、应激、手术放射碘治疗、严重药物反应 •机理: TH迅速升高、交感兴奋性增强、 儿茶酚胺受体 增多、敏感性增强、 垂体-肾上腺反应低下、机 体耐受力下降•临床表现 § 原有甲亢症状加重 § 高热(＞39℃) § 心率140 - 240次/分、房颤 或房扑§ 烦躁、大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 § 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡) •关键：防治感染和充分的术前准备v甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 •多见于老年患者或甲亢病史长者。

•表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 •排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病 v淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症 •多见于老年患者 •高代谢综合征、眼征及甲状腺肿大可不明显；淡漠、消瘦、食欲减退、腹泻；皮肤干、冷•线索：消瘦、心率失常、心力衰竭 •易误诊，发生危象，危象不易诊断 •原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁vT3型和型和T4型甲状腺功能亢进症型甲状腺功能亢进症 T3型甲亢见于早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘，症状较轻 T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢 v妊娠期甲亢妊娠期甲亢 1、TBG增加 2、HCG相关性 3、新生儿GD 4、产后GD 5、产后甲状腺炎 v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 自身免疫性疾病胫骨前下1/3部位多对称性早期：皮肤增厚变粗， 暗红色斑块或结节，边界清，感觉异常晚期：象皮腿v亚临床型甲状腺功能亢迸症亚临床型甲状腺功能亢迸症 特点是血T3，T4正常，TSH降低vGravesGraves眼病眼病 按ATA分级，眼征达到4级（包括4级）以上者称为Graves眼病。

其中5%的患者甲状腺功能正常，称为甲状腺功能正常型Graves眼病 多发于男性实验室及其他检查实验室及其他检查v甲状腺激素测定v甲状腺自身抗体测定v功能实验v影像学检查下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴(图图) 甲状腺激素甲状腺激素测定定•包括TSH 、TT3 、TT4 、FT3 、FT4•血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标•FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标•TT4、 FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、 FT3甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定•新诊断GD 75%-96% TRAb（+） 85%-100%TSAb（+） •TPOAb，TgAb---自身免疫性疾病功功 能能 实实 验验lTRH兴奋实验兴奋实验 l131131I I摄取率摄取率 3h 5% ~ 25%；24h 20% ~ 45% 鉴别甲状腺毒症的病因 lT3抑制实验抑制实验 鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢 停药指标影像学检查影像学检查lCTlECTl超声诊诊 断断 l甲亢的诊断甲亢的诊断 1. 高代谢症状和体征2. 甲状腺肿 / 伴有或不伴血管杂音； 3. TSH↓,FT3↑,FT4↑l GD的诊断的诊断 1. 甲亢诊断成立 2. 弥漫性甲状腺肿 3. 浸润性突眼 4. TRAb和TSAb（+） 5.TPO-Ab, TG-Ab（+） 6. 胫前粘液水肿治治 疗疗v药物治疗v放射碘治疗v手术治疗v其他药药 物物 治治 疗疗•两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶 PTU）和咪唑类 （他巴唑 MM）•优点：疗效较肯定；一般不引致永久性甲减；方便、经济、使用较安全 •缺点：治愈率低，停药后复发率较高，并存继发性失效可能；疗程长，一般需1一2年，有时长达数年；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等v 作用机制作用机制 • 抑制TH合成 • 抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧 自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少， 血TSAb下降 • PTU还在外周组织抑制5’-脱碘酶 ，抑制 T4向T3转化v 适应症适应症 1) 病情轻、中度患者2) 甲状腺呈轻至中度肿大者 3) 年龄在20岁以下4) 孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾5) 病等而不宜手术者 5) 术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助 治疗 6) 甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者7) 伴严重浸润性突眼者 v 副反应副反应 1）粒细胞减少和粒细胞缺乏症 ：用药后2-3 月内发生 ，WBC<3×109/L或N<1.5×109/L 停药 2）皮疹 3）胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒 性肝炎、急性关节痛等，罕见，立即停药 v 剂量与疗程剂量与疗程•疗程：初治期、减量期、维持期•停药与复发 1、停药：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制 实验正常 2、复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有反 复者，主要发生于停药后的第1年，3年后 则明显减少 放射性碘治疗放射性碘治疗l适应证：适应证：1）中度甲亢 2）年龄25岁以上 3）药物无效或过敏 4）不宜手术或不愿手术l禁忌证：禁忌证：1）妊娠、哺乳 2）〈25岁 3）严重肝心肾功能不全或活动性TB 4） WBC<3×109/L或N <1.5×109/L 5）重症浸润性突眼 6）甲亢危象l并发症：并发症： 1）甲减 2）放射性甲状腺炎 3）诱发危象 4）加重突眼手手 术术 治治 疗疗l适应症：适应症：1）中、重度甲亢，服药无效、l 复发或不能坚持 2）压迫症状 3）胸骨后甲状腺肿 4）结节性甲状腺肿伴甲亢l禁忌症：禁忌症：1）严重浸润性突眼 2）合并疾病，不能手术 3）妊娠<3个月或>6个月l术式：术式： 甲状腺次全切l并发症：并发症：甲减、甲旁减 喉返神经损伤 其他其他•低碘高热量饮食•充分休息•心情舒畅•ß受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏作用，阻断外周组织T4向T3转化甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗•针对诱因•抑制甲状腺激素合成：首选PTU•抑制甲状腺激素释放：复方碘口服溶液•抑制T4转化T3：PTU， ß受体阻断剂•拮抗应激：肾上腺皮质激素•降低血中T4 、T3浓度 ：透析•物理降温、对症支持治疗浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗l1、一般治疗与护理： 戒烟、限盐、高枕、利尿l2、纠正甲状腺功能的紊乱，使下丘脑-l 垂体-甲状腺轴关系正常 l3、抑制自身免疫 ，首选糖皮质激素l4、眼眶减压术、球后放射治疗 妊娠甲亢治疗妊娠甲亢治疗•药物治疗：首选PTU•中期可手术治疗•禁忌放射碘治疗甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗l尽快使甲状腺功能恢复正常，首选放射碘lß受体阻断剂的应用l其他抗心衰药物治疗。