中耳炎病历.doc

入　 院　　记 录 　　 　 　　　 姓 名： 　　 　　　 　 　　　　 性　 别:　　　　　 　 　 　　　　 　 　 　 年 　　 龄： 　　 　 　 　　　 　　　民 族:　　 　　 　 婚姻状况: 　 　　　出　生 地: 　 　　 　 　　 　 　　　 　 　 职　 业：　 　 　　 入院记录： 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　　记录日期： 陈　述 者:主诉:右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛３天现病史:患者半月前因右侧外耳瘙痒,用棉棒擦拭后发生疼痛,未在乎,五六天前感觉疼痛加重,自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈,夜间无法入睡,今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院,入院以来患者精神不好，睡眠不好,饮食一般,大便干,小便正常既往史：平素体健,无伤寒、结核等病史，无结核病接触史,无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史:生于原籍，无外地长期居住史结婚史：家族史:否认家族中有遗传性病史体 格　检 查体温：39.８℃　 呼吸:26次/分 脉搏:80次/分 血压:1１０／７0mｍHg一般状况:发育正常,营养中档,自动体位,精神疲乏,神志清晰皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大头部：头颅大小正常,头发色黑,有光泽眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染耳：听力尚佳,右侧外耳有黄色脓性分泌物,耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常鼻：畅通，无分泌物,鼻窦无压痛口腔：唇色发干,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大胸部:胸廓对称,无畸形肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄呼吸运动两侧对称触诊:语颤无增强或削弱,无摩擦感叩诊：两肺呈清音听诊：两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音心脏视诊:心尖搏动在左侧第５肋间锁骨中线内1厘米处心前区无隆起,无弥散性搏动触诊：心尖搏动位置与视诊相似,未触及震颤听诊:心率70次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音叩诊：心界不大,心相对浊音界（见下表)右侧(cｍ)肋间左侧(cm)２．5ＩI3２.5IＩＩ４3IV７.0V８．5　　 锁骨中线距前正中线距离为９cｍ. 　　周边血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

　 腹部 　 视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波　 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及 　　叩诊:呈鼔音，无移动性浊音,双肾区无叩击痛 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音 　 肛门及外生殖器：未查 　 脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限 　神经系统:生理反射存在,病理反射为引出 最后诊断 　 　　 　 　 　　　　 　 初步诊断1、急性化脓性中耳炎 　 　　　 　1、急性化脓性中耳炎 　　　　 　　 医师签名： 　 　 　 　医师签名：　病程记录初次病程记录患者 ，　　性, 岁生于原籍主因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天而入院一、 本病历特点 １、　　年 性,既往体健 2、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天 3、查体：体温3９．8℃ 呼吸2６次/分　　脉搏80次/分 血压11０/７0ｍmHg发育正常,营养中档,自动体位,精神疲乏,神志清晰右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛余未见明显异常二、 初步诊断:右侧急性化脓性中耳炎诊断根据:１)、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。

2)、体温39．8℃,右侧外耳道有黄色脓性分泌物,耳廓牵拉痛,乳突区压痛三、诊断鉴别：1、外耳道炎及疖肿　外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓,分泌物没有粘液,耳聋不重是其特点按压耳屏剧痛,耳后淋巴结常肿大　2、急性鼓膜炎　常并发于流行性感冒和耳带状疱疹,鼓膜充血形成大炮，有剧烈耳痛,但无穿孔及流脓现象,听力损失不重，血象白细胞不增多四、诊断计划:１、II级护理 　 　　 　　　2、一般饮食　 　 　 　3、抗炎、补液等对症支持治疗 医师签名：。