内科学：肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症名词与定义名词与定义•肺栓塞肺栓塞（（pulmonary embolism，，PE）：各种栓）：各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征•肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，，PTE）：是肺栓塞的类型之一来自静脉系统或）：是肺栓塞的类型之一来自静脉系统或右心的右心的血栓血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理特征肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理特征•肺梗死肺梗死（（pulmonary infarction，，PI）：肺动脉）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断发生或中断发生坏死坏死就称为肺梗死就称为肺梗死•深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （（deep venous thrombosis，，DVT））•静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （（venous thromboembolism，，VTE））名词与定义名词与定义肺栓塞肺栓塞PTE脂肪栓塞脂肪栓塞羊水栓塞羊水栓塞空气栓塞空气栓塞 约约50%50%近端近端DVTDVT并发并发PTEPTE 8080-90-90% %的的PTEPTE存在存在DVTDVTEmbolusMigrationThrombusDVTPTEVTE流行病学流行病学–发病率分析发病率分析•国际国际: 0.5‰•国内：缺乏流行病学资料国内：缺乏流行病学资料–临床漏诊与误诊情况分析临床漏诊与误诊情况分析–若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由25-30%→8-%危险因素危险因素•原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起–V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝血酶缺乏血酶缺乏……•继发性：继发于某种临床情况继发性：继发于某种临床情况–骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征…… 病理与病理生理病理与病理生理•PTE的血栓来源的血栓来源–下腔静脉径路：下腔静脉径路：最多见最多见–上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多–右心腔右心腔•栓塞部位特点栓塞部位特点–多发多于单发，双侧多于单侧；多发多于单发，双侧多于单侧；–下肺多于上肺下肺多于上肺，右侧多于左侧，右侧多于左侧病理与病理生理病理与病理生理•对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素机械阻塞因素 ◆◆神经体液因素神经体液因素 肺动脉高压肺动脉高压 ◆缺氧缺氧 病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响–右心后负荷增加右心后负荷增加–急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血–室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休克克–冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢状态改变，诱发心绞痛状态改变，诱发心绞痛–卵圆孔开放，右向左分流卵圆孔开放，右向左分流病理与病理生理病理与病理生理•对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响–肺泡无效腔增加；血流重新分布，肺泡无效腔增加；血流重新分布，V/QV/Q失调失调–支气管痉挛支气管痉挛–栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少–肺顺应性下降，可能出现肺不张肺顺应性下降，可能出现肺不张–毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血–肺梗死（不足肺梗死（不足15%15%））–累及胸膜出现胸腔积液累及胸膜出现胸腔积液–肺内右向左分流肺内右向左分流出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足病理与病理生理病理与病理生理 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺功能基础心肺功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果影响临床过程与结果临床表现临床表现•症状：症状：表现多样，缺乏特异性表现多样，缺乏特异性–呼吸困难（呼吸困难（80%－－90%））–胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－－70%）） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%－－12%））–晕厥（晕厥（11%－－20%））–烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）％）–咯血（咯血（11%－－30％）％）–咳嗽（咳嗽（20%－－37％）％）–心悸（心悸（10%—18％）％）•体征体征–呼吸系统体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音和和/或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征–循环系统体征循环系统体征：心动过速；血压变化，重者可出现：心动过速；血压变化，重者可出现血压下降、休克；血压下降、休克；颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动；或异常搏动； P2亢进，亢进，三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音–其它其它：发热：发热临床表现临床表现•DVT的症状体征的症状体征–患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后易疲劳或肿胀加重行走后易疲劳或肿胀加重–测量双下肢周径：髌骨上缘以上测量双下肢周径：髌骨上缘以上15cm 髌骨下缘以下髌骨下缘以下10cm 双侧相差双侧相差>1cm有临床意义有临床意义临床表现临床表现•诊断流程诊断流程–疑诊疑诊–确诊确诊–求因求因 诊诊 断断•疑诊：疑诊：–不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等–不对称性下肢肿胀、疼痛不对称性下肢肿胀、疼痛–血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer）：）：<500ug/L，，排除价值排除价值–动脉血气分析动脉血气分析–心电图心电图–胸部胸部X线平片线平片–超声心动图超声心动图–下肢深静脉超声下肢深静脉超声诊诊 断断ECG 示SIQIIITIII；完右I导导II导导III导导ECG 示示V1－－V4导导T波倒置波倒置V1V3V2V4•确诊：确诊：–疑诊疑诊PTE的情况下，行的情况下，行PTE确诊检查，包括：确诊检查，包括：Ø螺旋螺旋CT （（CTPA）：）：最常用的确诊手段最常用的确诊手段Ø核素肺通气核素肺通气/血流血流灌注扫描灌注扫描Ø磁共振成像（磁共振成像（MRPA））Ø肺动脉造影（肺动脉造影（PAA））：诊断：诊断PTE的经典参比方法的经典参比方法诊诊 断断 左肺动脉左肺动脉干内的血干内的血栓向舌叶栓向舌叶延伸延伸•求因：求因：–明确有无明确有无DVT：：行超声、行超声、CTV、、MRV等检查，帮助等检查，帮助诊断诊断DVT及确定栓子来源及确定栓子来源–寻找诱发因素：寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤易栓症；隐源性肿瘤诊诊 断断诊断流程诊断流程•根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE–危险因素、临床表现；危险因素、临床表现；ECG、、X线胸片、线胸片、血气血气–D-Dimer检测检测–超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉•对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查–CTPA；核素；核素V/Q；；MRPA；；PAA•寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因））PTE的临床的临床分型分型–大面积大面积(高危高危)PTE（（massive PTE））诊断标准：收缩压＜诊断标准：收缩压＜90mmHg 90mmHg 或或 较基础值下降较基础值下降≥≥40mmHg40mmHg，， 持续时间＞持续时间＞15min15min。

排除其它致血压下降原因排除其它致血压下降原因–非大面积非大面积(低危低危)PTE（（non-massive PTE）） 未出现休克和低血压的未出现休克和低血压的PTE•次大面积次大面积(中危中危)PTE（（submassive PTE））–超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜5mm–出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ PTE的临床的临床分型分型–慢性、进行性发展的肺动脉高压，出现右心衰慢性、进行性发展的肺动脉高压，出现右心衰–多部位、较广泛的肺动脉阻塞，呈慢性栓塞表现多部位、较广泛的肺动脉阻塞，呈慢性栓塞表现–常可发现常可发现DVT–右心导管示：静息肺动脉平均压右心导管示：静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺，活动后肺动脉平均压动脉平均压>30mmHg–超声心动图右心室游离壁厚度超声心动图右心室游离壁厚度>5mm慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH））•冠心病冠心病•肺炎肺炎•主动脉夹层主动脉夹层•胸腔积液胸腔积液•休克休克鉴别诊断鉴别诊断治疗方案及原则治疗方案及原则•一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症对症•呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 血管活性药物血管活性药物 液体负荷疗法液体负荷疗法•溶栓治疗溶栓治疗–适应证：大面积适应证：大面积PTE；次大面积；次大面积PTE±–溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天天–并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓–禁忌证禁忌证：： 绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血 相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，天内严重创伤，…治疗方案及原则治疗方案及原则•具体溶栓方法具体溶栓方法–溶栓药物及用法溶栓药物及用法•UK：：4400IU/kg静注静注10min，，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；；或或20000IU/kg静滴静滴2h•SK：：250000IU，，静注静注30min，，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。

SK半年内不宜复用半年内不宜复用•rtPA：：50～～100mg持续静滴持续静滴2h–溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫–溶栓结束后的监测：出血，溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况，再通情况治疗方案及原则治疗方案及原则•抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林–肝素推荐用法：肝素推荐用法：•静脉：静脉：3000～～5000IU或或80IU/kg静注，静注， 继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；•皮下：皮下：3000～～5000IU，，继继250IU/kg/12h–使用肝素的时机使用肝素的时机•疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用•UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常值的达正常值的2倍时加用倍时加用•rtPA溶栓者，注射结束后继续使用溶栓者，注射结束后继续使用治疗方案及原则治疗方案及原则–肝素的监测指标：肝素的监测指标： APTT，达到并维持于正常值，达到并维持于正常值1.5~2.5倍倍–肝素的副反应：肝素的副反应： 出血，出血，HIT（肝素诱导的血小板减少症）（肝素诱导的血小板减少症）治疗方案及原则治疗方案及原则•抗凝治疗抗凝治疗–低分子肝素低分子肝素•根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，1～～2次次/日日•无需监测无需监测APTT•使用至少使用至少5天；大面积天；大面积PTE，至少，至少10天天治疗方案及原则治疗方案及原则–华法林：华法林：•方法：低分子肝素开始应用的第方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量3~5mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少4~5d INR连续二天达连续二天达2~3；；PT达正常值达正常值1.5-2.5倍，停肝素倍，停肝素•监测方法：监测方法：PT；；INR•持续应用时间：视致栓原因。

通常＞持续应用时间：视致栓原因通常＞3～～6个月个月•禁忌证：妊娠前禁忌证：妊娠前3个月及最后个月及最后6周；产后、哺乳期可用周；产后、哺乳期可用•并发症：出血，可用维并发症：出血，可用维K拮抗；血管性紫癜拮抗；血管性紫癜治疗方案及原则治疗方案及原则•肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 —手术死亡率高手术死亡率高•介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者•腔静脉滤器腔静脉滤器治疗方案及原则治疗方案及原则慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗•肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术•口服华法林口服华法林•置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器DVT-PTE的预防的预防•机械预防措施机械预防措施–加压弹力袜加压弹力袜–间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵–腔静脉滤器腔静脉滤器•药物预防措施药物预防措施–小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林•对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。