肿瘤病人的综合治疗及药学监护2.ppt

山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 方英立方英立方英立方英立典典 型型 案案 例例 分分 析（二）析（二）1案例二案例二一例乳腺癌患者的综合治疗一例乳腺癌患者的综合治疗2学习要点学习要点1.熟悉外科手术的分类及预防围手术期感染抗菌药物的合理应用；2.熟悉疼痛程度的评估方法；3.掌握WHO三阶梯止痛的治疗原则及镇痛药物的选择方法；4.熟悉乳腺癌的综合治疗，掌握常用内分泌治疗药物作用特点及合理应用3主要内容主要内容一、病史摘要一、病史摘要二、治疗经过二、治疗经过三、治疗方案分析三、治疗方案分析四、药学监护四、药学监护五、出院用药指导五、出院用药指导4一、病史摘要一、病史摘要•患者，女，患者，女，4141岁，岁，身高161cm，体重59kg，乳腺癌 术后化疗后，2013.03.21因肝区胀痛难忍，影响夜间休息，有被动体位，为进一步治疗入院•体格检查：体格检查：–T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 133/82mmHg； 神志清，精神可，身体状况KPS评分80分；右乳缺如，左乳发育正常，双侧锁骨上淋巴结未触及，腹软，无包块，未见其他阳性体征。

患者近日饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化5一、病史摘要一、病史摘要•2010.03.21患者被诊断为乳腺癌，5日后行右乳腺癌改良根治术（T2N1M0，Ⅱb期）•术后病理：（右乳）浸润性导管癌Ⅱ级，切面积3×1.5cm，腋窝淋巴结3/18转移，乳头及深切线未查见癌；免疫组化：ER(++)，PR(-)，CerbB2 (+++)，Ki67阳性率＜5%•患者术后身体恢复好 6一、病史摘要一、病史摘要•2010.04.20始患者应用环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶（即CEF方案）化疗6周期–胃肠道反应Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度，经对症治疗后恢复；•因经济原因患者放弃应用曲妥珠单抗，此后服用他莫昔芬2年余 7一、病史摘要一、病史摘要•患者既往无高血压、冠心病史，有糖尿病史有糖尿病史4 4年，应年，应用二甲双胍（用二甲双胍（0.5 0.5 popo bid bid）控制，效果可控制，效果可•否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其密切接触史；无外伤史，无输血史；无食物、药物过敏史；无食物、药物过敏史；无烟、酒等不良嗜好；•月经14 3-5/28 2013.02.10，经量正常，无痛经史，适龄结婚，婚后育有1女，配偶及女儿均健康。

8入院诊断入院诊断1. 1. 乳腺癌术后；乳腺癌术后；2. 2. ⅡⅡ型型糖尿病9二、治疗经过二、治疗经过•入院第入院第1天：天：–患者神志清，精神可，痛苦面容 –血常规、心电图检查，结果均正常；–肝肾功能、血糖、血脂、血生化检查，结果示：丙氨丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆红素均酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆红素均ⅠⅠ度度升高，其他指标正常升高，其他指标正常；–胸、腹、盆腔强化CT检查，结果示：乳腺癌术后并肝乳腺癌术后并肝脏多发转移灶，未见其他异常脏多发转移灶，未见其他异常 10二、治疗经过二、治疗经过•入院第入院第1天：天：–患者有化疗指征，无禁忌，并已签署化疗协议书明日始给予其TP方案化疗,具体治疗药物为: 多西他赛多西他赛 120mg d1120mg d1，顺铂，顺铂 40mg d1-340mg d1-3•嘱患者：–注意休息，清淡饮食；–今日起服用地塞米松服用地塞米松11片（片（8.25mg）） bid，连续应用，连续应用3日日；–同时根据患者疼痛情况服用镇痛药物 11二、治疗经过二、治疗经过•入院第入院第2天：天： 患者神志清，精神可。

上午9:00始应用多西他赛，后应用顺铂用药过程顺利，未出现明显不适 今日始换用羟考酮缓释片20mg po bid，疼痛明显缓解12表表1 1 患者住院期间治疗情况患者住院期间治疗情况时间时间患者情况患者情况相关检查相关检查临床治疗临床治疗药物治疗药物治疗d1d1肝区胀痛难忍，影响夜间休息，有被动体位血常规正常；肝肾功能、血糖、血脂、血生化检查示，肝功能肝功能ⅠⅠ度损伤度损伤，其他正常；心电图检查结果正常；胸、腹、盆腔强化CT结果示：乳腺癌术后并肝脏多乳腺癌术后并肝脏多发转移灶发转移灶，未见其他异常明日始应用TP方案化疗,具体药物剂量为:多西他赛 120mg d1，顺铂40mg d1-3地塞米松地塞米松1111片（片（8.25mg8.25mg）） bidbid；；服用镇痛药物；二甲双胍 0.5 bidd2d2疼痛明显缓解，未出现明显不适无无多西他赛多西他赛120mg 120mg ivdripivdrip；；顺铂顺铂40mg 40mg ivdripivdrip；；羟考酮缓释片 20mg bid；二甲双胍 0.5 bid；地塞米松地塞米松 8.25mg bid8.25mg bid；；d3d3每日呕吐1次，未出现其他明显不适顺铂40mg ivdrip；羟考酮缓释片 20mg bid；二甲双胍 0.5 bid；地塞米松地塞米松 8.25mg bid8.25mg bid；；d4d4顺铂40mg ivdrip；羟考酮缓释片 20mg bid；二甲双胍 0.5 bid；d5d5食欲改善，未述疼痛，无其他不适化疗结束，下午出院二甲双胍 0.5 bid；羟考酮缓释片 20mg bid。

13二、治疗经过二、治疗经过•出院带药：出院带药：–羟考酮缓释片羟考酮缓释片 20mg po bid；；–二甲双胍二甲双胍 0.5 po bid；；–重组人粒细胞集落刺激因子重组人粒细胞集落刺激因子 100μg ih prn•出院诊断：出院诊断：–乳腺癌术后肝转移；乳腺癌术后肝转移；–ⅡⅡ型糖尿病型糖尿病 14三、治疗方案分析三、治疗方案分析（一）围手术期预防感染；（一）围手术期预防感染；（二）癌痛的治疗（二）癌痛的治疗；（三）乳腺癌的治疗（三）乳腺癌的治疗15（一）围手术期预防感染（一）围手术期预防感染•2010年患者确诊为乳腺癌，接受乳腺癌，接受右乳腺癌改良根治术右乳腺癌改良根治术–手术类型为清洁手术；手术类型为清洁手术；–由于其患有糖尿病，有术后感染风险，依据《抗菌药物临床应用指导原则》以及《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[卫办医政发〔2009〕38号]，可以在术前0.5～2h应用1种一代头孢菌素类药物（如头孢唑林），用药时间不宜超过24h。

16（二）癌痛的治疗（二）癌痛的治疗•疼痛疼痛 是癌症患者最常见的症状之一，如果得不到有效缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量•癌痛评估癌痛评估 是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态”评估的原则17疼痛量化评估的方法疼痛量化评估的方法1. 1. 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)：： –将疼痛程度用数字0-10依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛 图1. 疼痛程度数字评估量表18疼痛量化评估的方法疼痛量化评估的方法2. 2. 面部表情疼痛评分量表法：面部表情疼痛评分量表法： 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 图2.面部表情疼痛评分量表19疼痛量化评估的方法疼痛量化评估的方法3. 3. 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)：：–轻度疼痛：轻度疼痛：有疼痛但可忍受可忍受，生活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰 ；–中度疼痛：中度疼痛：疼痛明显，不能忍受不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰睡眠受干扰 ；–重度疼痛：重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受不能忍受，需用镇痛药物，睡眠睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

20癌痛治疗的原则癌痛治疗的原则 •癌痛应当采用综合治疗的原则癌痛应当采用综合治疗的原则–根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛；–预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量 21癌痛的治疗方法癌痛的治疗方法 1. 病因治疗；病因治疗； 针对引起癌症疼痛的病因进行治疗，主要包括癌症本身、并发症等2. 药物止痛治疗药物止痛治疗； 三阶梯止痛治疗原则3. 非药物治疗非药物治疗 介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等 22WHOWHO癌痛三阶梯止痛的治疗基本原则癌痛三阶梯止痛的治疗基本原则 •口服给药；口服给药；–口服为最常见的给药途径对不宜口服病人可用其他给药途径•按阶梯用药；按阶梯用药；–根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物•按时用药；按时用药；–按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度•个体化给药；个体化给药；–按照患者病情和癌痛情况，制定个体化用药方案•注意具体细节注意具体细节–密切观察患者疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应 。

23镇痛药物选择方法镇痛药物选择方法 •轻度疼痛：轻度疼痛：–非甾体类抗炎药物(NSAID)及对乙酰氨基酚，如双氯芬酸、布洛芬；•中度疼痛：中度疼痛：–弱阿片类药物（第二阶梯药物），如可待因、曲马多，可合用非甾体类抗炎药物；•重度疼痛：重度疼痛：–强阿片类药（第三阶梯药物），如吗啡、羟考酮，可合用非甾体类抗炎药物 备注：轻、中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物如果备注：轻、中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等或抗惊厥类药物等 24阿片类药物阿片类药物 •中、重度癌痛治疗的首选药物中、重度癌痛治疗的首选药物–短效阿片类药物短效阿片类药物 •吗啡即释片 主要用于剂量滴定及爆发痛；–长效阿片类药物长效阿片类药物 •吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 主要用于癌痛的长期治疗25（二）癌痛的治疗（二）癌痛的治疗•2013年年3月月21日患者疼痛程度：日患者疼痛程度：–肝区胀痛难忍，影响夜间休息，有被动体位，评估为重度疼痛重度疼痛；•药物治疗：药物治疗：–宜选用阿片类药物镇痛；–首先应用吗啡即释片进行剂量滴定，24h后换算成吗啡或同类药物（如羟考酮）的缓控释制剂；–应用吗啡即释片治疗爆发痛，并进行剂量滴定，直至患者疼痛得到有效控制。

26（三）乳腺癌的治疗（三）乳腺癌的治疗•乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康•乳腺癌应采用综合治疗的原则：乳腺癌应采用综合治疗的原则：–根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以提高疗效和改善患者的生活质量 27早期乳腺癌的治疗早期乳腺癌的治疗 •对于Ⅰ期及部分Ⅱ期乳腺癌患者宜首选手术治疗，然后根据患者基本情况、肿瘤特点等进行综合分析，若患者接受化疗其受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗•临床分期为ⅢA（不含T3N1M0）、ⅢB、ⅢC；或临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3N1M0）期，以及除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证患者，可以先行新辅助化疗，再行手术等综合治疗 28常用辅助化疗方案常用辅助化疗方案 1.1.首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有： CACA（（E E））F F、、ACAC；；2. 2. 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TACTAC；；3. 3. 蒽环类与紫杉类序贯方案，如蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACACT/PT/P或或FECFECT T；；4. 4. 老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMFCMF或或TC TC ；； 5. 705. 70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗。

岁以上患者需个体化考虑辅助化疗 （其中C-环磷酰胺，A-多柔比星，E-表柔比星，F-氟尿嘧啶，T-多西他赛，P-紫杉醇） 29常用辅助化疗方案常用辅助化疗方案•对于CerbB2 (+++)患者，指南推荐选用曲妥珠单抗单独或与紫杉类药物联合治疗30晚期乳腺癌的治疗晚期乳腺癌的治疗 目的目的 提高患者生活质量、延长生存时间治疗手段治疗手段 以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式符合下列条件之一者首选化疗符合下列条件之一者首选化疗：年龄小于35岁；疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；ER/PR阴性；存在有症状的内脏转移存在有症状的内脏转移31晚期乳腺癌化疗药物及方案晚期乳腺癌化疗药物及方案•蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等对乳腺癌治疗均有效•序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量 •联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者•既往使用过的化疗药物应避免再次使用患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案•对于CerbB2 (+++)患者，指南推荐曲妥珠单抗与紫杉类或卡培他滨或长春瑞滨等药物联合治疗方案。

32内分泌治疗内分泌治疗 •适用于雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）阳性的乳腺癌患者 –绝经前患者优先选择他莫昔芬；绝经前患者优先选择他莫昔芬；–绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂（如来曲唑、依西美坦）；–通过药物或手术达到绝经状态的患者可选择芳香化酶抑制剂；–不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬 33他莫昔芬他莫昔芬 –属于非固醇类抗雌激素药物，为雌激素的部分激动剂–主要用于雌激素受体或孕激素受体阳性的转移性乳腺癌或乳腺癌术后的辅助治疗，绝经前、绝经后患者均可应用绝经前、绝经后患者均可应用–患者用药初期骨和肿瘤疼痛可一过性加重，继续治疗可逐渐减轻–少数患者用药后可出现食欲不振、恶心、呕吐，饭后0.5h服用多可缓解–长期用药可致患者出现子宫内膜增生，因此患者用药期间长期用药可致患者出现子宫内膜增生，因此患者用药期间应每半年左右行应每半年左右行1 1次妇科超声检查次妇科超声检查 34（三）乳腺癌的治疗（三）乳腺癌的治疗•本患者2010.03.21被诊断为乳腺癌后行右乳腺癌改良根治术（T2N1M0，Ⅱb期）；身体恢复后，应用CEF方案辅助化疗6周期；因曲妥珠单抗价格昂贵，未应用此药物治疗；此后服用他莫昔芬，行内分泌治疗。

治疗手段及应用药物均合理•2013.03.21患者被确诊为乳腺癌术后肝转移，并伴有重度疼痛，在应用镇痛药物治疗的同时，应用TP方案化疗治疗手段及药物选择均合理35四、药学监护四、药学监护1.镇痛药物的应用镇痛药物的应用 提醒患者早、晚饭后0.5h服用羟考酮缓释片20mg，且宜整片吞服，勿掰开或嚼碎；为避免出现便秘，可适当食用新鲜的蔬菜、水果，同时适当增加饮水量；如果患者仍出现便秘，应及时告知主管医师，以便及时给予对症治疗2.血糖的控制血糖的控制 提醒患者治疗期间按时服用二甲双胍0.5 bid；提醒护士注意监测患者血糖变化，出现异常波动及时与主管医师联系 36四、药学监护四、药学监护3. 过敏反应过敏反应 部分患者使用多西他赛后可发生过敏反应，主要表现为低血压与支气管痉挛，与剂量无关，多在用药10分钟内发生为保障患者安全，病房配备相应急救设施的同时，应密切监测患者血压、心率及呼吸情况4.体液潴留体液潴留 多西他赛可引起体液潴留，使用地塞米松可以预防提醒患者在应用多西他赛前1天、当日、后1天均应早、晚饭后0.5h服用地塞米松11片（8.25mg） 37四、药学监护四、药学监护5. 消化道反应消化道反应 顺铂为高致吐性药物，多西他赛也可导致呕吐，患者在应用化疗药物前30min宜给予其强效止吐剂，如5-HT3受体拮抗剂（如托烷司琼等）；若患者恶心或呕吐症状较重，可肌内注射苯海拉明，以加强止吐效果。

6. 血液系统毒性血液系统毒性 多西他赛及顺铂均有骨髓抑制作用，前者较强，可出现中性粒细胞及血小板降低患者治疗期间应每周检查1～2次血常规，出现Ⅱ度及以上骨髓抑制应对症治疗38四、药学监护四、药学监护7. 肝脏损伤肝脏损伤 患者本次住院治疗前存在Ⅰ度肝脏损伤，并伴有多发肝转移，接受抗肿瘤药物治疗期间应注意监测肝脏功能，可同时给予降酶保肝药物对症治疗8. 其他其他 告知患者应用多西他赛后可能出现关节、肌肉酸痛，此为药物常见不良反应，此症状多不严重，停药2～3d后多可缓解 39五、出院用药指导五、出院用药指导1.提醒患者出院后开始1周内可能存在胃肠道不适，此为药物常见不良反应；若症状严重，难以耐受，可于当地医院就诊，适当给予对症治疗2.患者应每周至少检查1次血常规，检查结果及时告知主管医师或药师；根据其检查结果，必要时给予治疗3.重组人粒细胞集落刺激因子需要2～8℃冷藏，避免冷冻若中性粒细胞计数低于1.5×109/L，应及时应用上述药物4.提醒患者按时服用羟考酮缓释片20mg bid，并注意大小便情况；出现疼痛加重或其他异常及时与主管医师或药师联系5.提醒患者注意监测血糖，按时服用二甲双胍0.5 bid。

6.患者应用3周治疗方案，为保证治疗效果，提醒其遵医嘱按时返院接受下周期治疗7.提醒患者出院后应注意休息；清淡饮食，注意营养均衡；适当活动，减少外出，避免感冒4041。