冠脉介入术前及术后常规课件.ppt

冠心病介入冠心病介入治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)术前准备及术后处理术前准备及术后处理郑州大学第二郑州大学第二(dì èr)(dì èr)附属医院附属医院 孙利强孙利强第一页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规§充分的术前准备充分的术前准备对提高介入(jièrù)(jièrù)治疗成功率和减少并发症至关重要§妥善做好术后处理妥善做好术后处理也是使病人获得理想疗效的保证2 22024/9/82024/9/8第二页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术前准备术前准备(zhǔnbèi)(zhǔnbèi)一、正确选择适应症，识别一、正确选择适应症，识别一、正确选择适应症，识别一、正确选择适应症，识别(shíbié)(shíbié)高危病人高危病人高危病人高危病人二、术前常规药物治疗二、术前常规药物治疗二、术前常规药物治疗二、术前常规药物治疗三、特殊病情病人的术前处理三、特殊病情病人的术前处理三、特殊病情病人的术前处理三、特殊病情病人的术前处理四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论五、阅片及器械准备五、阅片及器械准备五、阅片及器械准备五、阅片及器械准备3 32024/9/82024/9/8第三页，共三十六页。

冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规一、正确一、正确(zhèngquè)(zhèngquè)选择适应症，识别高危病人选择适应症，识别高危病人§适应症：适应症： 除外除外(chúwài)(chúwài)禁忌症 年龄无上限年龄无上限4 42024/9/82024/9/8第四页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规5 52024/9/82024/9/8第五页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规6 62024/9/82024/9/8第六页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规一、正确选择适应症，识别一、正确选择适应症，识别(shíbié)(shíbié)高危病人高危病人§ §CAGCAG禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症1.1.不能解释的发热、未治疗的不能解释的发热、未治疗的感染感染感染感染、、主动脉瓣感染性心内膜炎主动脉瓣感染性心内膜炎2.2.严重的严重的贫血贫血贫血贫血：：HGB<80g/LHGB<80g/L3.3.严重的严重的电解质电解质电解质电解质紊乱、洋地黄中毒紊乱、洋地黄中毒4.4.严重的活动性严重的活动性出血出血出血出血、严重的凝血功能障碍、严重的凝血功能障碍5.5.未控制的严重未控制的严重高血压高血压高血压高血压6.6.造影剂过敏造影剂过敏造影剂过敏造影剂过敏且事先未用糖皮质激素治疗且事先未用糖皮质激素治疗7.7.活动期活动期脑脑脑脑卒中卒中8.8.肾肾肾肾功能功能(gōngnéng)(gōngnéng)衰竭衰竭9.9.失代偿的充血性失代偿的充血性心心心心衰或急性肺水肿衰或急性肺水肿10.10.不能配合不能配合CAGCAG者、者、精神精神精神精神病未控制病未控制7 7第七页，共三十六页。

冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规§CAG 禁禁 忌忌 症症第八页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规一、正确选择适应症，识别一、正确选择适应症，识别(shíbié)(shíbié)高危病人高危病人§PCIPCI禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症1.1.绝对绝对(juéduì)(juéduì)：＜：＜50%50%狭窄狭窄且且无心肌缺血证据无心肌缺血证据9 92024/9/82024/9/8第九页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规一、正确选择适应症，识别一、正确选择适应症，识别(shíbié)(shíbié)高危病人高危病人§ §PCIPCI禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症2 2：相对：：相对：①①未保护的＞未保护的＞50%LM50%LM末端病变或末端病变或LMLM等同病变；严重弥漫性多支病等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其变（尤其DMDM病人，累及病人，累及LADLAD口部或近端），且口部或近端），且LVEFLVEF＜＜0.40.4，估，估计再狭窄率高、术中风险较大者计再狭窄率高、术中风险较大者②② 凝血机制障碍（出血或严重高血凝）、活动性出血（消化道溃凝血机制障碍（出血或严重高血凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染疡）、严重感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)。

③③CTOCTO病史＞病史＞3m3m，闭塞段＞，闭塞段＞20mm20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者桥侧支，估计成功率不高者④④AMIAMI急诊介入时的非急诊介入时的非IRAIRA病变10102024/9/82024/9/8第十页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规高危病人：高危病人：1.高龄：年龄＞75岁2.女性：3.糖尿病：4.心源性休克(xiūkè)(xiūkè)：5.肾功能损害：一、正确选择一、正确选择(xuǎnzé)(xuǎnzé)适应症，识别高危病人适应症，识别高危病人11112024/9/82024/9/8第十一页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规高危病人高危病人——高龄：PCI并发症风险增加临床情况复杂，常有MI、心衰，合并多种疾病如肾衰、卒中、肿瘤等PCI成功率和再狭窄率与非高龄患者相似，但但住院期间心血管事件发生率、远期死亡率、PCI相关并发症明显(míngxiǎn)(míngxiǎn)增高一、正确一、正确(zhèngquè)(zhèngquè)选择适应症，识别高危病人选择适应症，识别高危病人12122024/9/82024/9/8第十二页，共三十六页。

冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规高危病人高危病人——女性： 大多数为绝经后妇女，常合并(hébìng)(hébìng)有高血压、糖尿病和高血脂，发生并发症的比例增高一、正确选择一、正确选择(xuǎnzé)(xuǎnzé)适应症，识别高危病人适应症，识别高危病人13132024/9/82024/9/8第十三页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规高危病人高危病人——糖尿病：常为多支病变(bìngbiàn)(bìngbiàn)、弥漫性病变(bìngbiàn)(bìngbiàn)、小血管病变(bìngbiàn)(bìngbiàn)、长病变(bìngbiàn)(bìngbiàn)，血管脆性较高是再狭窄的主要危险因素PCI或CABG效果较差，并发症、死亡率和再狭窄率增高一、正确一、正确(zhèngquè)(zhèngquè)选择适应症，识别高危病人选择适应症，识别高危病人14142024/9/82024/9/8第十四页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规高危病人高危病人(bìngrén)(bìngrén)——心源性休克：即使完成了早期的血运重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相当高的死亡率。

指南建议应用IABP一、正确选择适应症，识别一、正确选择适应症，识别(shíbié)(shíbié)高危病人高危病人15152024/9/82024/9/8第十五页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规高危病人高危病人——肾功能损害：CRF患者冠心病发生率高，但症状多不典型，多支病变、左主干病变发生率与肌酐清除率降低成反比肾功能不全是术后死亡和心血管事件的独立预测(yùcè)(yùcè)因子一、正确一、正确(zhèngquè)(zhèngquè)选择适应症，识别高危病人选择适应症，识别高危病人16162024/9/82024/9/8第十六页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规二、术前常规药物二、术前常规药物(yàowù)(yàowù)治疗治疗§1.抗血小板治疗：抗血小板治疗： PCI PCI术前术前至少服阿斯匹林至少服阿斯匹林100-300mg100-300mg及及波波立维立维75mg75mg 4 4天以上；或术前顿服阿司匹林天以上；或术前顿服阿司匹林300mg300mg、、波波立维立维300mg300mg~600mg~600mg§2.抗凝药物：抗凝药物： 手术当日手术当日(dàngrì)(dàngrì)晨起停用低分子肝素。

晨起停用低分子肝素 17172024/9/82024/9/8第十七页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规二、术前常规二、术前常规(chángguī)(chángguī)药物治疗药物治疗3.抗心肌缺血治疗：抗心肌缺血治疗： 硝酸酯类、钙拮抗剂、硝酸酯类、钙拮抗剂、β-β-阻滞剂 手术当日停手术当日停β-β-阻滞剂4.镇静剂镇静剂:5.抗生素抗生素: 不常规(chángguī)(chángguī)使用， 但是老年人、但是老年人、DMDM、原有感染、免疫力低下者须用原有感染、免疫力低下者须用18182024/9/82024/9/8第十八页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规三、特殊病情病人三、特殊病情病人(bìngrén)(bìngrén)的术前处理的术前处理1.DMDM：：空腹血糖基本达标，手术当日上午追加常规用量空腹血糖基本达标，手术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防(yùfáng)(yùfáng)感染2.高血压高血压：降至：降至160160/ /100mg100mg时再行手术时再行手术3.3.换瓣术后口服法华林者换瓣术后口服法华林者换瓣术后口服法华林者换瓣术后口服法华林者：：术前术前3-43-4天停服法华林，术前天停服法华林，术前INRINR须须降至降至1.51.5。

19192024/9/82024/9/8第十九页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规三、特殊病情病人三、特殊病情病人(bìngrén)(bìngrén)的术前处理的术前处理4.慢性肾功不全：慢性肾功不全： 避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物：速尿、二甲双胍、非类固醇类抗炎药：速尿、二甲双胍、非类固醇类抗炎药 水化水化：术前：术前3~12h3~12h开始，持续开始，持续(chíxù)(chíxù)到术后到术后6~24h6~24h，， 静脉点滴生理盐水静脉点滴生理盐水1~1.5ml/h/kg1~1.5ml/h/kg5.5.过敏史：过敏史： 碘过敏试验碘过敏试验：： 术前一天强的松术前一天强的松5mg Q6h5mg Q6h、非那根、非那根25mg im25mg im、甲氢咪胍、甲氢咪胍0.0.6 6 iv iv20202024/9/82024/9/8第二十页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规三、特殊三、特殊(tèshū)(tèshū)病情病人的术前处理病情病人的术前处理碘过敏试验碘过敏试验：：1. 1. 皮内注射皮内注射取同一品种造影剂取同一品种造影剂0.1ml0.1ml做皮内注射，做皮内注射，10-2010-20分钟后观察反应。

分钟后观察反应局部有红、肿、硬块，直径超过局部有红、肿、硬块，直径超过(chāoguò)(chāoguò)1cm1cm为阳性2. 2. 结膜试验结膜试验将同一品种造影剂将同一品种造影剂1~21~2滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入生理氯化钠溶液作对照，生理氯化钠溶液作对照，3~43~4分钟后观察试验侧眼结分钟后观察试验侧眼结膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为阳性反应阳性反应21212024/9/82024/9/8第二十一页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规四、心理教育、术前医嘱、家属四、心理教育、术前医嘱、家属(jiāshǔ)(jiāshǔ)签字签字及术前讨论及术前讨论§1.术前心理教育： 说明介入说明介入(jièrù)(jièrù)治疗的必要性、简单过程、手术前后配治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、合注意事项（如台上屏气、 术后床上排便等），以及手术术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心信心。

22222024/9/82024/9/8第二十二页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规四、心理教育、术前医嘱、家属四、心理教育、术前医嘱、家属(jiāshǔ)(jiāshǔ)签字签字及术前讨论及术前讨论§2.术前医嘱：§ §①①常规药物（阿斯匹林和波利维）常规药物（阿斯匹林和波利维）§ §②②充足血容量充足血容量§ §③③检测三大检测三大(sān dà)(sān dà)常规、血生化、常规、血生化、 心肌酶、甲状腺功能、传心肌酶、甲状腺功能、传染病等§ §④④1818导心电图导心电图§ §⑤⑤心脏超声及心脏超声及X X胸片23232024/9/82024/9/8第二十三页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规四、心理教育、术前医嘱、家属四、心理教育、术前医嘱、家属(jiāshǔ)(jiāshǔ)签字签字及术前讨论及术前讨论§2.术前医嘱：§⑥⑥双侧腹股沟备皮双侧腹股沟备皮§ §⑦⑦高危病人查血型高危病人查血型(xuèxíng)(xuèxíng)和配血，必要时通知外科备台和配血，必要时通知外科备台§ §⑧⑧检查两侧股动脉及足背动脉搏动如拟行桡动脉介入检查两侧股动脉及足背动脉搏动。

如拟行桡动脉介入治疗，应行治疗，应行AllenAllen试验试验§ §⑨⑨不需禁食水，流质饮食不需禁食水，流质饮食24242024/9/82024/9/8第二十四页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规四、心理教育四、心理教育(jiàoyù)(jiàoyù)、术前医嘱、家属签字、术前医嘱、家属签字及术前讨论及术前讨论§3.家属签字：§ §①①严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意§ §②②需要接受特殊介入治疗方法需要接受特殊介入治疗方法(fāngfǎ)(fāngfǎ)( (如如IVUS IVUS 、、 Rota Rota 等等) )的病人，向其的病人，向其家属说明原因、家属说明原因、 费用、并发症等费用、并发症等 § §③③需要分次完成者向其说明原因及间隔时间需要分次完成者向其说明原因及间隔时间§ §④④交代交代支架内血栓、支架内血栓、再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABGCABG的可能性。

的可能性25252024/9/82024/9/8第二十五页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规四、心理教育、术前医嘱、家属四、心理教育、术前医嘱、家属(jiāshǔ)(jiāshǔ)签字签字及术前讨论及术前讨论§4.术前讨论：§ §适应证、手术时机、有无反指征、预计手术并发症出现的适应证、手术时机、有无反指征、预计手术并发症出现的机机率、识别高危病人并给予率、识别高危病人并给予(jǐyǔ)(jǐyǔ)特殊重视、检查各项术前医嘱特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成等及签字是否完成等26262024/9/82024/9/8第二十六页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规五、阅片及器械五、阅片及器械(qìxiè)(qìxiè)准备准备1.仔细阅读仔细阅读CAG或多排或多排CT影像影像2.做好相应器械准备：做好相应器械准备：• 长病变：长病变：长病变：长病变：准备长球囊、长支架；准备长球囊、长支架；• • 钙化病变：钙化病变：钙化病变：钙化病变：准备准备RotaRota；；• • 心衰：心衰：心衰：心衰：准备准备IABPIABP；；• 右冠急性闭塞：右冠急性闭塞：右冠急性闭塞：右冠急性闭塞：准备准备临时起搏；临时起搏；• • 急性心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死：抽吸抽吸(chōu xī)(chōu xī)导管导管• • 外周病变：外周病变：外周病变：外周病变：准备长鞘、泥鳅导丝。

准备长鞘、泥鳅导丝27272024/9/82024/9/8第二十七页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术后处理术后处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)§一、监护(jiānhù)(jiānhù)、拔管、压迫、包扎§二、术后常规物治疗§三、特殊病情病人的术后处理§四、恢复活动能力§五、出院前教育28282024/9/82024/9/8第二十八页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术后处理术后处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)一、监护、拔管、压迫一、监护、拔管、压迫(yāpò)(yāpò)、包扎、包扎§监护：生命体征§观察：穿刺部位有无渗血、血肿等§制动：上肢制动6-8小时，下肢制动24小时（沙袋压迫6小时）§下肢拔管：术后4-6小时测APTT§压迫与包扎：29292024/9/82024/9/8第二十九页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术后处理术后处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)二、术后常规物治疗二、术后常规物治疗•阿司匹林阿司匹林•波波立立维维• •肝素肝素/ /低分子肝素低分子肝素• •调血脂药物调血脂药物• •抗生素：老年人、抗生素：老年人、DM DM 、原有慢性感染病灶、留置、原有慢性感染病灶、留置 鞘管时间鞘管时间(shíjiān)(shíjiān)较长者较长者30302024/9/82024/9/8第三十页，共三十六页。

冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术后处理术后处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)二、术后常规物治疗二、术后常规物治疗§一般PCI术后：不用常规抗凝§复杂病变：低分子肝素3-5天§严重左主干或富含血栓病变：普通(pǔtōng)肝素维持24-48小时，其间4小时查一次APTT，维持于50-70s之后低分子肝素3-5天§替罗非班的应用：剂量及时间遵导管室医嘱31312024/9/82024/9/8第三十一页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术后处理术后处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)三、特殊病情病人的术后处理三、特殊病情病人的术后处理1.1.慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：适量扩容补液、小剂量多巴胺、适当适量扩容补液、小剂量多巴胺、适当(shìdàng)(shìdàng)速尿定期监测肾功定期监测肾功2.2.慢性心功能不全者：慢性心功能不全者：慢性心功能不全者：慢性心功能不全者：3.3.未行完全血运重建者：未行完全血运重建者：未行完全血运重建者：未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（继续抗缺血治疗（CCB CCB 、、 硝酸酯、硝酸酯、 β-β-阻滞剂等。

阻滞剂等4. 4. 出血：出血：出血：出血：适当输血，消化道出血可给适当输血，消化道出血可给PPIPPI32322024/9/82024/9/8第三十二页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术后处理术后处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)四、恢复活动能力四、恢复活动能力四、恢复活动能力四、恢复活动能力§拔管后拔管后12h12h可半卧位或在床上活动穿刺侧肢体适当制可半卧位或在床上活动穿刺侧肢体适当制动动(zhì dònɡ)(zhì dònɡ)，其余肢体提倡早期活动其余肢体提倡早期活动§ §24h24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等及假性动脉瘤等§ §既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床太久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺栓塞、肺内感染太久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺栓塞、肺内感染等并发症等并发症33332024/9/82024/9/8第三十三页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规术后处理术后处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)五、出院前教育五、出院前教育五、出院前教育五、出院前教育§ §1.1.进行冠心病二级预防的宣教，并详细进行冠心病二级预防的宣教，并详细(xiángxì)(xiángxì)告知用药方法、告知用药方法、剂量及疗程。

剂量及疗程§ §2.2.向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性§ §3.3.留给病人详细的介入治疗结果单及光盘等资料，以便复查时留给病人详细的介入治疗结果单及光盘等资料，以便复查时参考34342024/9/82024/9/8第三十四页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规谢谢 谢！谢！35352024/9/82024/9/8第三十五页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规冠脉介入术前及术后常规内容(nèiróng)总结冠心病介入治疗术前准备(zhǔnbèi)及术后处理①未保护的＞50%LM末端病变或LM等同病变高危病人——肾功能损害：或术前顿服阿司匹林300mg、波立维300mg~600mgDM：空腹血糖基本达标，手术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染换瓣术后口服法华林者：术前3-4天停服法华林，术前INR须降至1.5静脉点滴生理盐水1~1.5ml/h/kg长病变：准备(zhǔnbèi)长球囊、长支架肝素/低分子肝素第三十六页，共三十六页冠脉介入术前及术后常规。