从指南更新看非典型病原体地位-2016年.pptx

从指南更新看非典型病原体的地位L.CN.MKT.GM.04.2016.5368非典型肺炎Ø定义：最早提出是在抗生素初期年代，发现部分肺炎对青霉素和磺胺无效，于是把这些对抗生素治疗无效的肺炎称为非典型肺炎其病原体称为非典型病原体Ø非典型病原体能引起人呼吸道感染，但既不能通过革兰染色被发现，也不能利用常规细菌培养基培养的一类微生物，包括肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌、病毒等引起，在社区获得性肺炎中占有重要的地位1.汪复等.实用抗感染治疗学.第2版.北京.人民卫生出版社.2012625-627.2.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.201639(4):253-279.Nocard和Roux首先分离出支原体189819371944196119651976198319861989199920052007Dienes发现其致病作用Eaton最早发现肺炎支原体确定其主要导致人呼吸道感染，称为肺炎支原体1965年从结膜和1983年从咽部分离出菌株TW-183T和AR-39，最开始命名为TWAR1986年认识到其为一种呼吸系统病原体，1989年正式命名肺炎衣原体1976年，美国费城退伍军人会议中超过200人发生肺炎，首次发现致病原——肺炎军团菌1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株未发现耐药株非典型病原体的发现全球CAP中非典型病原体广泛存在研究地域样本量年代非典型病原体比例全球21个国家43371996.9-2004.4北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%亚非：21%西班牙35231996.11-2008.7占门诊患者：36%；占住院患者：16%西班牙7002006.4-2007.6占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%德国7832011.5-2012.12肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%智利3562005.12-2007非典型病原体占CAP患者的22%荷兰5052004-2010占住院CAP患者：9%荷兰3392007.11-2010.1非典型病原体占CAP患者的20%中国6652003.12-2004.11非典型病原体占CAP患者的20.7%中国5932004.7-2005.8肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%，军团菌占4%中国香港11932004.1-2005.7非典型病原体占CAP患者的11.2%YuYetal.BiosciTrends.201610:7-13.GRACELUI.Respirology.2009Nov14:1098-105非典型病原体肺炎临床特征这三种病原体引起的肺炎具有许多共同特点：l均通过呼吸道传播，并可引起局部流行l临床症状缺乏特异性，常伴有肺外症状l敏感抗生素均为大环内酯类、喹诺酮类、四环素类支原体或衣原体肺炎更常见于无基础疾病的青年患者，临床症状通常相对较轻，而军团菌肺炎患者通常病情较重，常需要住院甚至入ICU治疗。

呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志200629:651-655.新版指南中CAP的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教新指南中对非典型病原体的临床倾向性判断支原体的临床判断①年龄＜60岁②无或轻微基础疾病③持续或顽固性咳嗽④肺部体征不明显⑤无痰或通过快速诊断试验不能识别病原⑥外周血白细胞＜10×109L影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志200629:651-655.新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议新版指南中CAP的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教门诊：l门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗l青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素米诺环素l我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗l呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏不耐受患者的替代治疗新指南中的经验性抗感染治疗原则：住院：l推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类l与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志200629:651-655.支原体肺炎l肺炎支原体是临床最常见的非典型病原体，体积介于病毒和细菌之间，无细胞壁结构。

支原体肺炎好发于夏末至初冬季节，可通过飞沫传播，可在家庭及学校等场所爆发流行发病其所致肺炎多为轻至中度，有自愈性AtkinsonTPetal.FEMSMicrobiolRev.2008Nov32(6)956-73肺炎支原体是我国CAP重要病原体l肺炎支原体是我国社区获得性肺炎主要致病原l在我国已经完成的两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%1.LiuYN.BMCInfectDis.20099_312.TaoLLetal.ChinMedJ(Engl).2012125(17):2967-2972.我国肺炎支原体检出率作者地域研究时间病例数研究方法支原体衣原体军团菌黄海辉等上海2001-2003389血清学10.7%4.3%0.01%刘又宁等多中心2003-2004610血清学20.7%6.6%3.8%LuiG等香港2004-20051193血清学7%5%1%胡必杰等多中心2004-2005593血清学38.9%11.4%4.0%曹彬等北京2008-2009215培养+PCR29.4%00高燕等北京2010-2011500培养+PCR18%001.HuangHHEurJClinMicrobiolInfectDis.2006.25:369-74.2.LiuYN.BMCInfectDis.2009.9:313.LuiGRespirology.2009.14:1098-105.4.TaoLL.ChinMedJ(Engl).2012125:2967-72.5.CaoB.EurJClinMicrobiolInfectDis.2010.29:1443-8.6.LiuYF.BMCInfectDis.201313:309我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高l我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%～60.4%根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素≤0.5μgml为敏感，≥1μgml耐药；阿奇霉素≤0.5μgml为敏感，≥1μgml耐药；四环素≤2μgml为敏感；莫西沙星≤0.5μgml为敏感；左氧氟沙星≤1μgml为敏感。

1.尹玉东等.中华结核和呼吸杂志201336:954-9582.CaoBetal.ClinInfectDis201051:189-194.3.李晓明等.临床内科杂志201431:113-115l肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的特点之一大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感MIC范围(μgml)MIC50(μgml)MIC90(μgml)标准株M129MIC值(μgml)红霉素0.004-25664256≤0.008阿奇霉素0.004-1288128≤0.008左氧氟沙星0.008-10.250.250.125莫西沙星0.016-0.50.0640.1250.016四环素0.032-0.50.250.50.064米诺环素0.016-0.50.1250.1250.064根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素≤0.5μgml为敏感，≥1μgml耐药；阿奇霉素≤0.5μgml为敏感，≥1μgml耐药；四环素≤2μgml为敏感；莫西沙星≤0.5μgml为敏感；左氧氟沙星≤1μgml为敏感。

53株肺炎支原体体外药敏检测结果尹玉东等.中华结核和呼吸杂志201336:954-958.大环内酯耐药支原体感染发热时间延长l我国研究显示大环内酯耐药支原体感染的发热时间延长，需要更长时间抗感染药物治疗P=0.43P=0.32P=0.019P=0.002l日本研究显示大环内酯耐药支原体总发热时间和治疗后发热时间长于大环内酯敏感支原体感染1.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases201051:189-94.2.SuzukiSetal.AntimicrobAgentsChemother.200650:709-712.大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢N=9l大环内酯敏感支原体感染患者在接受大环内酯类药物治疗后均于48h内退热，48h后病原载量显著下降，并于治疗结束时全部转阴采集鼻咽拭子进行PCR检测l耐药支原体感染患者仅621人于48h内退热15名未退热患者病原载量显著下降缓慢，更换米诺环素后患者均于48h内退热N=15耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h未退热的患者（n=15）KawaiYetal.Respirology.2012Feb17(2):354-62.耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h未退热的患者（n=15）耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h内退热的患者（n=6）N=15N=6大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢l耐药支原体感染患者接受大环内酯治疗后，仅2名患者病原载量于48h内下降较明显。

尽管6名患者于48h内退热，但3人因咳嗽加重住院换用米诺环素治疗仍有4名患者在治疗结束时病原未转阴KawaiYetal.Respirology.2012Feb17(2):354-62.72h内成功缓解发热7272hh内发热无缓解内发热无缓解n=1n=9l90%的患者在72h内无发热缓解(阿奇霉素MIC≥2μgmL)，并更换了抗菌治疗方案大环内酯类药物对红霉素耐药支原体效果不理想1.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases201051:189–1942.MatsubaraKetal.JInfectChemother200915:380–3.l大环内酯耐药支原体的治疗成功率明显降低新指南推荐的支原体肺炎的实验室诊断方法及意义项目血清特异性抗体检测（CF、PA、MAG、EIA、IFA）核酸检测分离培养（专用培养基）标本类型急性期及恢复期双份血清口咽拭子、鼻咽拭子、痰、ETA、BALF、PSB标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本、肺活检标本可作为病原学确诊依据的检测结果l口咽鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到肺炎支原体l急性期和恢复期双份血清肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上变化对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果l口咽鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎支原体核酸检测阳性l单份血清肺炎支原体特异性IgM抗体阳性备注l肺炎支原体培养阳性可以确诊，但耗时长、阳性率偏低lCF法和PA法测定的血清特异性抗体滴度受IgG的影响较大，早期诊断价值有限。

MAG法、EIA法或IFA法可测定血清特异性IgM或IgG血清特异性IgM出现较早，但阴性不能排除急性感染双份血清特异性抗体4倍或以上升高有回顾性诊断意义l肺炎支原体核酸检测已批准用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.201639(4):253-279.我国学者证明：日。