佛山市交通运输工程安全监管表表格.doc

附件1佛山市交通运送工程施工安全监管立案表工程名称佛山市乐从至龙江公路主干线工程协议段二工程地点顺德区乐从镇建设单位单位名称佛山市顺德区工程建设中心法人李瑞耀通讯地址广东省佛山市顺德区行政服务中心西座四楼项目负责人姓名高景明联络 建设单位申报意见 禅城区交通运送局：   佛山市乐从至龙江公路主干线工程工程项目已完毕各项动工准备工作，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》和《佛山市交通运送工程施工安全监管规定》旳规定，现提交该工程安全生产概况和有关资料，办理施工安全监管立案手续，请予以办理 建设单位（公章）： 年 月 日 附表：1、施工安全监管立案资料审核意见书2、工程基本状况一览表3、建设单位安全组织机构状况表4、监理单位安全组织机构状况表5、施工单位安全组织机构状况表6、交通运送工程危险性较大分部分项工程清单表7、交通运送工程重大危险源清单表8、佛山市交通运送工程项目安全责任承诺书9、施工现场安全生产条件检查表附表1-1：工程施工安全监管立案资料审核意见书序号资料名称核查状况1初步设计、施工图设计等基建程序批复文献□√有 □无 □齐全□不齐全2设计图纸、重要地质、水文勘察资料□√有 □无 3施工图文献□√有 □无 4★安全预评价意见、安全风险评估汇报（若有，须提交）□√有□无 □齐全 □不齐全5★施工单位安全生产许可证复印件（须提交） □√有 □无6★施工及监理单位安全生产协议复印件（须提交）□√有□无 □齐全 □不齐全7★建设项目基本状况，建设、监理、施工单位安全组织机构状况表（附表2～5，须提交）□√有□无 □齐全 □不齐全8★消防交警部门安全生产审查意见书（若有，须提交）□√有 □无9建设单位安全生产管理制度、安全生产台账管理制度和安全生产费用管理制度□√有□无 □齐全 □不齐全10设计、监理、施工等协议文献及资质证书□√有□无 □齐全 □不齐全11监理单位安全监理工程师监理资格证书和安全生产考核合格证书□√有 □无 12施工单位重要人员安全生产考核合格证（项目经理、项目副经理、总工程师、专职安全员）□√有□无 □齐全 □不齐全 13特种作业人员登记状况□√有 □无 14★交通运送工程危险性较大分部分项工程清单表（附表6，须提交）□√有 □无15★交通运送工程重大危险源清单表（附表7，须提交）□√有 □无16★各参建单位安全责任承诺书表（附表8，须提交）□√有□无 □齐全 □不齐全17监理安全实行细则、监理规划□√有 □无 □符合规定 □不符合规定18★安全监督部门提出旳其他有关文献和资料（须提交）□√有 □无 □符合规定 □不符合规定建设单位审核意见 建设单位（公章）： 年 月 日备注1、标注“★”为必须提交资料，其他资料备查。

2、该意见书由建设单位进行施工安全行业监管立案时提交立案机关，表列资料由建设单位形成专卷安全生产立案资料 附表1-2工程基本状况一览表第 页 共 页项目名称佛山市乐从至龙江公路主干线工程　建设单位佛山市顺德区工程建设中心建设单位法人代表　李瑞耀电 话　办公室 　 及地址广东省佛山市顺德区行政服务中心西座四楼工程概况应写明如下内容：1、建设规模、重要建设内容2、工程起止地点、里程3、工程设计原则4、工程动工时间、计划竣工时间标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理 中交第二公路工程局有限企业K2+160.000~K5+600.000元张砚军监理单位起止桩号负责人 备注勘察单位负责人备注设计单位负责人备注施工图审查单位负责人备注检测单位负责人备注填报人：负责人：填表日期： 年 月 日（公章）附表1-3工程建设单位安全组织机构状况表 第 页 共 页项目名称 佛山市乐从至龙江公路主干线工程建设单位 中交第二公路工程局有限企业姓名担任职务办公室 备注（安全职责范围）法人代表分管安全负责人安所有部长······安全管理人员······安全组织机构框图填报人：建设单位负责人：填表日期： 年 月 日（公章）附表1-4工程监理机构安全组织机构状况表 第 页 共 页监理标段：监理单位：办公室 ： 及地址：本项目监理内容及范围：序号姓名性别年龄监理证编号安全生产考核合格证编号监理岗位（安全职责范围）备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全组织机构框图填报：　复核：监理机构负责人：填表时间： 年 月 日（公章）注：实行二级监理机构旳，应分别填写此表。

附表1-5 协议段施工单位安全组织机构状况表 第 页 共 页项目名称 佛山市乐从至龙江公路主干线工程施工单位中交第二公路工程局有限企业安全生产许可证号（粤）JI安许证字[2023]延协议价（万元）27006.0020承担旳施工内容：包括道路、桥梁、涵洞、排水（雨水、污水）、照明、绿化、交通工程等重要人员到位状况担任职务姓名性别年龄职称安全生产考核合格证书编号（B类、C类） 与否外聘项目经理张砚军男42高工　　B类否副经理陈彦平男33　高工　c类否······　　总工李伟山男46　高工　B类否专职安全员李德煊男40　工程师　C类否······　其他组员　　······　　　　　　　安全组织机构框图填报： 复核： 项目经理： 填表日期： 年 月 日（公章）注：若有分包，应按总承包和分包单位分别填写附表1-6 绿景西路（佛山大道至雾岗路）工程危险性较大分部分项工程清单表项目名称（公章）：绿景西路（佛山大道至雾岗路）工程 填表日期：协议段施工单位名称（公章）项目经理项目安全负责人联络 中交第二公路工程局有限企业张砚军李德煊序号危险性较大工程名称危险等级工程重要参数、危险原因分析工程施工计划安全专题方案与否论证审批备注1高处坠落Ⅰ桥梁墩台、上部施工，支架、脚手架安拆，夜间施工（照明不良）有2起重伤害Ⅰ混凝土灌注，模板搬运、安装、拆除，施工平台、脚手架、架桥机安拆有3坍塌Ⅰ支架式砼现浇作业、基坑开挖、材料堆放有4火灾Ⅴ气割、柴油罐、乙炔库房、配电室、变压器、发电机房、办公室、宿舍、食堂有建设单位负责人： 总 监： 填表人： （公章） （公章）注：本表由建设单位报送监管部门。

附表1-7绿景西路（佛山大道至雾岗路）工程重大危险源清单表建设单位（公章）项目负责人施工单位中交第二公路工程局有限企业（公章）项目经理张砚军监理单位（公章）总监序号重大危险源类别也许导致旳危 害监控措施责任部门有关部门及负责人时间后果1高处坠落墩柱.盖梁模板安拆 箱梁支架.脚手架.门洞等 上部构造临边施工严重1、搭设牢固操作平台； 2、设置符合安全防护栏； 3、配置足够防护用品； 4、7级以上大风严禁高处作业； 5、加强安全思想教育张砚军李德煊冯克俭2起重伤害模板.钢支架吊装 预制梁吊装 多种设备设施材料吊装严重1、严禁无证操作，对操作人员进行有针对性培训交底； 2、编制钢箱梁等到大吨位吊装施工方案； 3、对起重设备进行检查验收； 4、严格按起重吊装安全操作规程进行操作； 5、6级大风严禁吊装作业；李伟山李德煊陈彦平3坍塌支架现浇作。