2014-版死亡医学证明推断书及填表说明.pdf

附 件 附 件 1 居民死亡医学证明（推断）书居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码 编号： 死 者姓名 性 别 1 男，0 未知的性别 2 女，9 未说 明的性别 民 族 国 家或 地区 有 效身份 证件类 别 1 身份证, 2 户口簿,3 护照 4军官证,5驾驶 证 6 港澳通行 证,7 台湾通行 证 9 其他法定 有效证件 证 件 号 码 年 龄 婚 姻 状况 1 未 婚,2 已婚,3 丧偶 4 离婚, 9 未说明 出 生 日期 年 月 日 文 化 程 度 1 研究 生,2 大学,3 大 专 4 中专,5 技校, 6 高中 7 初中及以下 个 人 身 份 11 公务员, 13 专业技术 人员, 17 职员 21 企业管理者, 24 工人, 27 农民, 31 学生 37 现役军人, 51 自由职业者, 54 个体经营者 70 无业人员, 80 离退休人员, 90 其他 死 亡 日期 年 月 日 时 分 死 亡 地 点 1 医疗卫生机 构,2 来院途中,3 家 中 4 养老服务机构, 9 其他场所,0 不详 死亡时是 否处于妊娠期 或妊娠终止后 42 天内 1 是， 2 否 生 前 工作单 位 户 籍 地 址 常 住 地址 可 联系的 家属姓 名 联 系 电 话 家 属住址 或工作 单位 致死的主要疾病诊 断 疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大 概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾 病或情况 (c)引起(b)的疾 病或情况 (d)引起(c)的疾 病或情况 II.其他疾病诊断（促 进死亡，但与 导致死亡无关的其他 重要情况） 生 前主要 疾病 最高诊 断单位 1 三级医院, 2 二级医院, 3 乡镇卫生院/ 社区卫生服务机构, 4 村卫生室, 9 其他医疗卫生机构, 0 未就诊 生 前主要 疾病 最高诊 断依据 1 尸检,2 病 理,3 手术,4 临床+理 化 5 临床, 6 死后推断, 9 不详 医 师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 第 一 联 填 写 单 位 存 根 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD 编码： 死亡调查记录死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上 情况属实，被调查者签字： 被 调查者 姓 名 与 死者 关 系 联 系 联 系地址 或工作 单位 死 因推断 调 查者签 名 调 查日期 年 月 日 注：此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；被调查者 应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料： 被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、 生前病史卡。

居民死亡医学证明（推断）书居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码 编 号： 死 者 姓名 性 别 民 族 国 家或 地区 年 龄 身 份证件 类别 证 件 号码 常 住 地址 出 生 日期 年 月 日 死 亡 日期 年 月 日 死 亡 地点 死 亡 原因 家 属 姓名 联 系 家 属住址 或单位 医 师 签名 民 警 签名 第 二 联 公 安 部 门 保 存 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见(盖章) 年 月 日 注：死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师及 民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效 - 居民死亡医学证明（推断）书居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码 编 号： 死 者 姓名 性 别 民 族 国 家或 地区 年 龄 身 份证件 类别 证 件 号码 常 住 地址 出 生 日期 年 月 日 死 亡 日期 年 月 日 死 亡 地点 死 亡 原因 家 属 姓名 联 系 家 属住址 或单位 医 师 签名 民 警 签名 第 三 联 死 者 家 属 保 存 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见(盖章) 年 月 日 注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、医 疗卫生机构及派出所盖章无效；死于救治机构以外的死亡原因系死后推 断。

- 居民死亡殡葬证居民死亡殡葬证 行政区划代码 编 号： 死 者 姓名 性 别 民 族 国 家或 地区 年 龄 身 份证件 类别 证 件 号码 常 住 地址 出 生 日期 年 月 日 死 亡 日期 年 月 日 死 亡 地点 死 亡 原因 家 属 姓名 联 系 家 属住址 或单位 医 师 签名 民 警 签名 第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见(盖章) 年 月 日 注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；死于救治机 构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、 医疗卫生机构及派出所盖章有效 填表说明 居民死亡医学证明（推断）书（以下简称死亡证）是医疗卫生机 构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统 计的基本信息来源因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科 学的态度对待此项工作 一、填写范围 中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括 未登记户籍的死亡新生儿 二、填写人 （一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填 写 （二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫 生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡 申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写死亡调查记录 及死亡证。

医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安 司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救 治或调查的执业医师填写死亡证未经救治的非正常死亡证明由公 安司法部门按照现行规定及程序办理非正常死亡是指由外部作用 导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交 通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸） 三、填表要求 （一）居民死亡医学证明（推断）书要求四联填写齐全，字迹清楚， 内容准确，不得勾画涂改打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖 公章后生效如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打 “” （二）本表分类采用以下国家标准：人的性别代码 (GB/T2261.1-2003)、婚姻状况代码（GB/ T2261.2-2003）、从业状况 （个人身份）代码（GB/T2261.4-2003）、中国各民族名称的罗马字母 拼写法和代码(GB/T3304-1991)、世界各国和地区名称代码 （GB/T2659-2000）、学历代码(文化程度代码)（GB4658-2006）如发 布最新版本，则采用最新版本请按国家标准填写，国家或地区填写 中文简称 （三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具 死 亡证的医疗卫生机构所在的省、市、县名称，以民政部编制的上年末 县级以上区划简册为准。

（四）行政区划代码：填写出具死亡证的医疗卫生机构所在的县 （区、旗）6 位行政区划代码，以民政部编制的上年末县级以上区划简 册为准 （五）编号：填写 17 位代码（可由信息系统自动赋值）编号规则为： 死亡证出具单位的组织机构代码（9 位）+年份（4 位）+流水码（4 位） （六）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺中国 公民要求填写 18 位身份证号码 （七）年龄：按照周岁填写婴儿填写实际存活的月、日、小时 （八）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿 死亡填写到时、分 （九）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个 人身份一律填“离退休人员” （十）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住 院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者） （十一）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址， 详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号 码 （十二）第一联“致死的主要疾病诊断”第 I 部分中“(a)直接死亡原 因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤第二、三、四联“死亡原因” 填写第一联“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭， 则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因。

填写举例： 例一：如某人因肺癌导致死亡， 第一联：(a)肺癌； 根本死亡原因：肺癌； 第二、三、四联“死亡原因”：肺癌 例二：如某人因早年的慢性支气管炎逐渐引起肺气肿，逐渐引起 肺心病导致死亡， 第一联：(a) 肺心病，（b）肺气肿，（c）慢性支气管炎； 根本死亡原因：慢性支气管炎； 第二、三、四联“死亡原因”为“肺心病” 例三：如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡， 第一联：(a) 颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相撞 根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞 第二、三、四联“死亡原因”：颅内损伤 （十三）生前主要疾病的最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三 级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保 健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、 门诊部、诊所（医务室）、疗养院等 （十四）生前主要疾病最高诊断依据:“死后推断”仅限死亡地点为 “来院途中”、“家中”、“养老服务机构” 、“其他场所”填写 （十五）根本死亡原因及 ICD 编码：二级及以上（含相当）医疗机构 由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病 预防控制中心编码人员网上填写。

ICD 编码填写 4 位国际疾病分类代 码 （十六）补发死亡证时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发 时间申请人应为死亡证签字家属或委托人并出具有效身份证件。