外科病人体液失调.ppt

外科病人的体液失调外科病人的体液失调 泸州医学院临床医学院外科学总论教研室9/8/2024泸医外总制一．一．   人体的体液分布人体的体液分布 组织液组织液 功能性细胞外液功能性细胞外液 (15%) (15%) 细胞外液细胞外液( Na+( Na+）） 血浆血浆(5%) (5%) 体体 （（20%20%）） 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%) (1-2%) 液液 细胞内液细胞内液(K+) (K+) (40%) (40%)9/8/2024泸医外总制⑴功能性细胞外液功能性细胞外液: 能与血管内的液体及细胞内液进行能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。

能性细胞外液 9/8/2024泸医外总制⑵无功能性细胞外液无功能性细胞外液： 脑脊液、关节液、消化液及结缔组脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液称为无功性能细胞外液9/8/2024泸医外总制二、体液平衡及渗透压的调节⑴⑴体液平衡：体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：体内环境的稳定称体液平衡，包括： ①①水平衡，水平衡， ②②电解质平衡，电解质平衡， ③③渗透压平衡，渗透压平衡， ④④酸碱平衡酸碱平衡9/8/2024泸医外总制⑵ ⑵ 渗透压：渗透压： 溶质在水中所产生的吸水能力称溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。

其高低与溶质、离子或分子的数渗透压其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关9/8/2024泸医外总制晶体渗透压晶体渗透压 ：： 水电解质形成的渗透压称晶体渗透压 胶体渗透压胶体渗透压 ：： 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压正常值290～310mmol/L它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义 9/8/2024泸医外总制⑶ ⑶ 血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制： 血浆渗透压血浆渗透压±±2 2％的变化，刺激下％的变化，刺激下丘脑－垂体后叶－丘脑－垂体后叶－ADHADH系统失水达系统失水达4%4%时，时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑－垂体后叶－脑－垂体后叶－ADHADH系统，维持正常渗透压，系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作用为主。

时，机体以肾素－醛固酮作用为主9/8/2024泸医外总制第二节第二节   体液代谢失调体液代谢失调9/8/2024泸医外总制一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型 ①容量失调容量失调②浓度失调浓度失调③成分失调成分失调9/8/2024泸医外总制①容量失调容量失调 等渗体液的增加或减少，只引起等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化如：水中毒、缺水细胞外液量的变化如：水中毒、缺水9/8/2024泸医外总制② 浓度失调浓度失调： 细胞外液中的水分增加或减少，细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变发生改变, ,即渗透压发生了改变如：低钠即渗透压发生了改变如：低钠 、高钠 9/8/2024泸医外总制③ ③ 成分失调：成分失调： 细胞外液中除钠以外的其它离子浓细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。

低镁，高镁，酸中毒，碱中毒9/8/2024泸医外总制二、等渗性脱水（急性、混合性）（急性、混合性） 9/8/2024泸医外总制（一）（一）      概念：概念： 水钠成比例丢失，造成细胞内、水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足外液均不足, ,但血清钠但血清钠, ,细胞外液细胞外液, ,渗透压正渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型常，这是外科最常见的一种缺水类型9/8/2024泸医外总制（二）（二）      病因：病因： ⑴⑴急性体外丢失急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘如：大量呕吐，肠瘘 ⑵⑵体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液肠梗阻肠腔积液9/8/2024泸医外总制（三）（三）  病理：病理：血容量下降血容量下降↓↓→→ 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压↓ ↓ →→ 肾素肾素——醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋→→ 水钠重吸收水钠重吸收↑ ↑ →→尿量尿量↓↓9/8/2024泸医外总制（四）临床表现：（四）临床表现：u 轻度缺水：轻度缺水：2-3% 口渴，脉细口渴，脉细u中度缺水：中度缺水：4-6% 4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，凉，尿少， 尿比重高，血压下降，烦燥。

尿比重高，血压下降，烦燥 u 重度缺水：重度缺水：>6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，凉，尿少， 尿比重高，血压下降尿比重高，血压下降 ，， 烦烦燥，谵妄、昏迷燥，谵妄、昏迷9/8/2024泸医外总制（五）（五）    诊断：诊断： 病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查: :血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重↑ ↑ 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒9/8/2024泸医外总制（六）（六）  治疗治疗 ：： ⑴⑴极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 ⑵⑵迅速扩容：迅速扩容： （常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，， 补补600ml+ 600ml+ 生理量）。

生理量） ⑶⑶预防低血钾预防低血钾 （尿量＞（尿量＞40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）9/8/2024泸医外总制三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性） 9/8/2024泸医外总制（一）概念：概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少引起细胞内水多，细胞外液减少9/8/2024泸医外总制（二）（二）     病因病因——慢性丢失慢性丢失： ⑴ ⑴ 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 ⑵ ⑵ 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 ⑶ ⑶ 肾排钠过多，肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠如：用利尿剂未注意补钠 ⑷ ⑷ 等渗缺水补水过多等渗缺水补水过多9/8/2024泸医外总制（三）（三） 病理病理细胞外液渗透压细胞外液渗透压↓→ ADH↓→ ↓→ ADH↓→ 肾重吸收肾重吸收↓ →↓ →尿量尿量↑↑（早期）（早期） 血容量血容量↓ →↓ →肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋↑→↑→重吸收重吸收↑→↑→尿少尿少↓ ↓ 剌激垂体后叶剌激垂体后叶--ADH--ADH9/8/2024泸医外总制低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现  尿先多尿先多后少？后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水水, ,维持血容量维持血容量, ,而尿少，故出现尿先多后而尿少，故出现尿先多后少，尿比重少，尿比重↓↓。

9/8/2024泸医外总制（四）临床表现（四）临床表现 ( (一般无口渴一般无口渴) )u轻度缺钠轻度缺钠:<135mmol/L:<135mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木尿钠手足麻木尿钠↓,↓,少尿u中度缺钠中度缺钠:<130mmol/L:<130mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠↓,↓,少尿少尿, , 恶恶心心, ,呕吐呕吐, , 血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒站立晕倒u 重度缺钠重度缺钠:<120mmol/L:<120mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠↓,↓,少尿少尿, , 恶恶心心, ,呕吐呕吐, ,血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒站立晕倒神志不清神志不清, ,昏迷休克昏迷休克9/8/2024泸医外总制( (五五) ) 诊断：诊断： 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查： ①①血液浓缩血液浓缩 ②②血钠降低血钠降低 ③③尿比重尿比重↓(<1.010) ↓(<1.010) 尿尿 钠钠↓↓。

9/8/2024泸医外总制( (六六) )治疗治疗: :1.积极治疗原发疾病 2.纠正低渗,补充血容量 ⑴⑴轻度缺钠轻度缺钠: : 尽量口服尽量口服 ⑵⑵重度缺钠休克重度缺钠休克 ①①首先补足血容量首先补足血容量 （晶体：胶体＝（晶体：胶体＝2 2～～3 3：：1 1）以改善循环）以改善循环 ②②   酌情给高渗盐水酌情给高渗盐水 ③③   监测血气和电解质，尿量监测血气和电解质，尿量>40ml>40ml／／h h补钾 ④④   纠正酸中毒纠正酸中毒9/8/2024泸医外总制四、高渗性缺水（（ 原发性）原发性） 9/8/2024泸医外总制（一）（一）   概念：概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于血清钠高于150 150 mmolmmol／Ｌ，引起细胞内的／Ｌ，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水水外移，造成细胞脱水9/8/2024泸医外总制（二）（二）  病因：病因： ⑴⑴摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水如：吞咽困难，危重病人给水不足。

不足 ⑵⑵水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗如：高热出汗9/8/2024泸医外总制（三）（三）     病理病理 细胞外液高渗 →→ 下丘脑口渴中枢 →→ 口渴饮水 ADH ↑ →→ 水重吸收↑ →→ 尿量↓  缺水↓ →→ 血容量→→ 醛固酮↑ 故出现口渴，尿少，尿比重高故出现口渴，尿少，尿比重高 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状经系统症状9/8/2024泸医外总制（四）临床表现：（四）临床表现：根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ：： 轻度缺水：轻度缺水：2-3% 2-3% 中度缺水：中度缺水：4-6% 4-6% 重度缺水：重度缺水：>6%>6% 9/8/2024泸医外总制（五）（五）  诊断：诊断： 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查： ①①血液浓缩血液浓缩 ②②尿比重尿比重↑ ↑ ③ ③血血Na>150mmol/LNa>150mmol/L9/8/2024泸医外总制（六）治疗（六）治疗⑴⑴积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 ⑵⑵纠正高渗缺水，纠正高渗缺水， 用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）） 补液量：补液量： ①临床估算： 每丧失体重１每丧失体重１% %，补液，补液400-500ml400-500ml ②②理论计算理论计算： ⑶ ⑶ 测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量>40ml/h>40ml/h补钾。

补钾⑷ ⑷ 补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药9/8/2024泸医外总制为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的增高，而总量仍然是减少的9/8/2024泸医外总制五、低钾血症五、低钾血症 概念：血钾概念：血钾<3.5mmol/L<3.5mmol/L 血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 9/8/2024泸医外总制钾主要生理功能：钾主要生理功能： ①参于细胞代谢 ②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 ③维持神经肌肉组织的兴奋性 ④维持心肌的正常功能9/8/2024泸医外总制㈠㈠ 病因病因： ⑴⑴摄入不足：摄入不足： 进食不足；进食不足； 补液时补钾不足补液时补钾不足 ⑵⑵排出过多：排出过多： 肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 ⑶⑶向细胞内转移：向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒9/8/2024泸医外总制㈡㈡ 病理病理: : 低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒, , 反常性酸性尿。

反常性酸性尿9/8/2024泸医外总制 2Na+    1H+   一般细胞一般细胞: H+ : H+ 入细胞内入细胞内, ,胞外碱中毒胞外碱中毒3K+ 9/8/2024泸医外总制 Na+      Na+   远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+Na+-K+交换少了，交换少了，Na+-H+Na+-H+交换多了，交换多了， H+H+入尿液多了，出现反常性酸性尿入尿液多了，出现反常性酸性尿K+H+9/8/2024泸医外总制㈢㈢临床表现临床表现 神经肌肉的应激性↓： ⑴ ⑴ 肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现） 四肢四肢→→躯干躯干→→呼吸；腹胀，肠麻痹。

呼吸；腹胀，肠麻痹 ⑵ ⑵ 腱反射腱反射↓↓ 软瘫软瘫 ⑶ ⑶ 心电图异常心电图异常： Ｔ波降低、变平或倒置、Ｔ波降低、变平或倒置、 ＳＴ段降低，出现ＵＳＴ段降低，出现Ｕ9/8/2024泸医外总制㈣㈣ 诊断：诊断： 病史病史 临床表现、临床表现、 血清钾血清钾<3.5mmol/L<3.5mmol/L，， 心电图的变化心电图的变化9/8/2024泸医外总制㈤㈤ 治疗治疗 ⑴⑴积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 ⑵⑵补钾原则补钾原则 ⒈⒈能口服者尽量口服能口服者尽量口服 ⒉⒉静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 ⒊⒊静脉补钾注意：静脉补钾注意： ①①不宜过浓不宜过浓(<0.3%) (<0.3%) ② ②不宜过快不宜过快(<80(<80滴滴/ /分分) ) ③ ③不宜过早不宜过早( (尿量尿量>40ml>40ml）） ④④不宜过大（不宜过大（3-5g/d3-5g/d；＜；＜8g/d8g/d分次补给）分次补给） 临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,因为因为ClCl－有助于减轻碱中毒，同时－有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。

增强肾的保钾作用9/8/2024泸医外总制六、高钾血症血钾血钾>5.5mmol/L>5.5mmol/L9/8/2024泸医外总制（一）（一）  病因：病因： ⑴⑴摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 ⑵⑵排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰 ⑶⑶细胞内移出细胞内移出 如如: :酸中毒酸中毒9/8/2024泸医外总制（二）（二）    临床表现临床表现 无特异性无特异性 ⑴⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 ⑵⑵严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现⑶⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 ⑷⑷心电图改变：心电图改变： Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽， ＰＲ间期延长ＰＲ间期延长9/8/2024泸医外总制（三）（三）  诊断：诊断：Ø 有引起高血钾的病因，出现无法用原发病有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。

解释的临床表现应考虑高血钾 Ø 查血钾查血钾>5.5mmol/L>5.5mmol/L而确诊而确诊Ø 心电图有辅助作用心电图有辅助作用9/8/2024泸医外总制( (四四) )治疗治疗： ㈠㈠ 停止钾的进入停止钾的进入 ㈡㈡ 迅速降血钾：迅速降血钾： ⑴ 促进钾进入细胞内： ①5%NaHCO3 ①5%NaHCO3 ② ②胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注 ⑵ 促进钾的排泄： ①①阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 ②②透析透析 ⑶ 积极预防心律失常: 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙9/8/2024泸医外总制第三节第三节酸碱平衡失调 9/8/2024泸医外总制一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系 ⑴⑴缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。

正常时盐系统最重要正常时 HCO-3HCO-3：：H2CO3=20H2CO3=20：：1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速, ,缓冲能力强，缓冲能力强， ⑵⑵肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸）肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用，但对非挥发酸不起作用 ⑶⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌（泌H+ H+ 、、NH3NH3、排酸保碱）排酸保碱） 以上三者相互配合，协调进行，维持一定以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡范围的酸碱平衡9/8/2024泸医外总制二、  代谢性酸中毒 9/8/2024泸医外总制㈠㈠ 概念：概念： 原发改变为血中原发改变为血中NaHCO3NaHCO3减少，多减少，多伴有高钾伴有高钾 血症分阴离子间隙升高和正常血症分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调两类，是外科最常见的酸碱平衡失调9/8/2024泸医外总制阴离子间隙：阴离子间隙： 指血浆中末常规测定的阴离子的指血浆中末常规测定的阴离子的量。

多用公式：量多用公式：AGAG＝＝Na+Na+－（－（ClCl- -＋＋HCO-3HCO-3））估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸9/8/2024泸医外总制㈡㈡ 病因：病因： ⑴ ⑴ 碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多： ① 消化液丢失消化液丢失 如如: :腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 ② ② 药物药物 如如: :碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 ③ ③ 肾功能不全肾功能不全 排排H H＋＋↓ ↓ 吸吸HCO-3↓HCO-3↓ ⑵ ⑵酸性物质过多：酸性物质过多： ①①有机酸形成过多：有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒； ②②使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：NH4ClNH4Cl，盐酸9/8/2024泸医外总制㈢㈢ 病理：病理：酸中毒酸中毒→→平衡式（平衡式（H H＋＋＋＋HCO-3 H2CO3HCO-3 H2CO3）向右）向右→→Pco2↑ Pco2↑ （肺）排出（肺）排出CO2 CO2 ←←呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H H＋＋+NH3 +NH3 →→NH4+NH4+））NH4+↑NH4+↑→→H H＋排出＋排出 （尿）（尿）酸中毒酸中毒→→平衡式（平衡式（H H＋＋＋＋HCO-3 = H2CO3HCO-3 = H2CO3）向右）向右→→Pco2↑ Pco2↑ （肺）排出（肺）排出CO2 CO2 ←←呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H H＋＋+NH3 +NH3 →→NH4+NH4+））NH4+↑NH4+↑→→H H＋排出＋排出（尿）（尿）9/8/2024泸医外总制㈣㈣ 临床表现临床表现⑴ ⑴ 轻度无明显症状。

轻度无明显症状⑵ ⑵ 重者最明显的是呼吸深快，有酮味重者最明显的是呼吸深快，有酮味⑶ ⑶ 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克9/8/2024泸医外总制㈤㈤ 诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊： PH↓PH↓，，HCO-3↓HCO-3↓，，CO2CP↓CO2CP↓9/8/2024泸医外总制㈥㈥ 治疗：治疗： ⑴ ⑴ 治疗原发病（首位）治疗原发病（首位） ⑵ ⑵ 纠酸纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察边治疗边纠酸边观察 轻度（轻度（HCO-3 16HCO-3 16～～18mmol/L)18mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正, ,不用碱性药不用碱性药 重度（重度（HCO-3<10mmol/LHCO-3<10mmol/L）） 立即输液和给碱性药：立即输液和给碱性药： 临床上常首次给临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml5%NaHCO3 100-250ml，， 2-42-4小时复查血气、电解质小时复查血气、电解质 ⑶ 预防低钙预防低钙： 酸中毒时离子钙酸中毒时离子钙↑↑，酸中毒纠正后钙离子，酸中毒纠正后钙离子↓↓。

低钙抽搐时静脉注射低钙抽搐时静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 ⑷ ⑷ 注意低钾的预防注意低钾的预防 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内9/8/2024泸医外总制三.人体血液酸碱正常值: PH 7.35-7.457.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) (4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 40-60 volvol% % (22-29mmol/L) (22-29mmol/L) HCO-3 47mmol/L.47mmol/L.9/8/2024泸医外总制四 代谢性碱中毒 9/8/2024泸医外总制（一）（一）  概念概念 原发改变为血中原发改变为血中HCO-3HCO-3增多增多, ,常伴常伴有低钾血症。

有低钾血症9/8/2024泸医外总制( (二）二）  病因：病因： ⑴⑴胃液丧失过多胃液丧失过多 ( (最常见的原因最常见的原因) ) ⑵ ⑵碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 如长期服碱性药物如长期服碱性药物 ⑶⑶缺钾缺钾 ⑷⑷利尿剂利尿剂9/8/2024泸医外总制( (三三) )临床表现临床表现: : ⑴ 一般无明显症状 ⑵ 可有呼吸浅慢 ⑶ 神志精神异常: 嗜睡、谵妄、精神错乱嗜睡、谵妄、精神错乱9/8/2024泸医外总制( (四四) ) 诊断诊断 病史 临床表现 血气分析确诊 PH↑、HCO-3↑9/8/2024泸医外总制( (五五) ) 治疗：治疗：⑴ ⑴ 治疗原发病治疗原发病 ⑵⑵严重碱中毒严重碱中毒, ,迅速中和过量的迅速中和过量的HCO-3HCO-3 （（HCO-345-50mmol/LHCO-345-50mmol/L、、PH>7.65PH>7.65）） 用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸， 纠正不纠正不宜过于迅速。

宜过于迅速9/8/2024泸医外总制五、有关的名词解释五、有关的名词解释： 1.1.     水中毒：水中毒： 也叫稀释性低钠血症体内水过多，细也叫稀释性低钠血症体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿内，引起全身细胞水肿 2.2.       碱储量：碱储量： 血液里的血液里的HCO-3HCO-3含量代表碱储量，其多少含量代表碱储量，其多少通常以通常以CO2CPCO2CP表示9/8/2024泸医外总制3.3.  缓冲碱缓冲碱 ： 血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要4. 4. 标准标准HCO-3 HCO-3 ：： 指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下的饱和条件下的HCO-3HCO-3浓浓度9/8/2024泸医外总制 5. 碱剩余碱剩余 将血液漓定至将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所需的酸量时所需的酸量和碱量。

正值称碱剩余正值称碱剩余 6. CO2CO2麻醉麻醉 体内体内Pco2.↑Pco2.↑时，可刺激颈动脉窦和主时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋若若Pco2.Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称过高反而抑制呼吸中枢，称CO2CO2麻麻醉 9/8/2024泸医外总制第四节 补液9/8/2024泸医外总制一、  人体24小时水平衡入量：饮水入量：饮水 1000-1500ml 1000-1500ml 食物食物 700ml 700ml 内生水内生水 300ml300ml出量出量：尿尿 1000-1500ml 1000-1500ml 粪粪 150ml 150ml 呼吸呼吸 350ml 350ml 皮肤皮肤 500ml 500ml 共计：共计： 2000-2500ml 2000-2500ml 9/8/2024泸医外总制二、不显性失水二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水9/8/2024泸医外总制三 、成人的当日基础需要量及种类成人的当日基础需要量及种类H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500mH2O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500mNaClNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KClKCl 4-6g/d 10% 4-6g/d 10% KClKCl 20-40 ml 20-40 ml 糖糖 150-200g/d 150-200g/d 液体总量液体总量: 1500-2000ml: 1500-2000ml换换算算成成液液体体量量9/8/2024泸医外总制五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量= =已失水量已失水量+ +额外损失量额外损失量+ +当日生理需要量当日生理需要量 9/8/2024泸医外总制1.1.   已失量的计算方法已失量的计算方法: : 每损失体重每损失体重1%1%补液补液600 ml 600 ml ( (以成人以成人6060公斤为标准计算公斤为标准计算) )。

轻度失水轻度失水: : 1000-1500ml1000-1500ml (2-3%) (2-3%) 中度失水中度失水: 1500-3000ml1500-3000ml (4-6%) (4-6%) 重度失水: 3000ml3000ml以上以上 ( (失水失水>7%)>7%)补补   液液   量量9/8/2024泸医外总制2.2.   额外损失量的计算额外损失量的计算: : (1)(1)   估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量: : 呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量 (2)(2)   内在性失液量：内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液肠腔、腹腔的积液量量 (3)(3)   高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失气管切开后的失量量9/8/2024泸医外总制六、补液的种类六、补液的种类 （（1 1）等渗性脱水）等渗性脱水: : 用平衡液；用平衡液； （（2 2）低渗性脱水：）低渗性脱水： ①轻度轻度 口服；口服； ②②中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 ③③重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaClNaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 （（3 3）高渗性脱水）高渗性脱水: 输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水9/8/2024泸医外总制七、补液原则七、补液原则（一）（一）  能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）  静脉补液：静脉补液： 1.1.   首先扩容首先扩容: : 首选平衡液首选平衡液 晶晶: :胶胶=2-3:1 =2-3:1 2.2.   补液的原则补液的原则: 先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 ( (高渗缺水例外高渗缺水例外) ) 见尿补钾见尿补钾( (尿尿>40 ml)>40 ml) 3.3.分次补充分次补充, ,观察调整观察调整. . 补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡, ,均应均应 分次补充分次补充, ,边监测观察、边调整。

边监测观察、边调整9/8/2024泸医外总制平衡液的作用平衡液的作用: : ①①电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似, , 能迅速增加血容量能迅速增加血容量. . ② ②稀释血液稀释血液, ,减少粘稠度减少粘稠度, ,改善微循环改善微循环. . ③ ③补充补充Na+Na+能纠正酸中毒能纠正酸中毒9/8/2024泸医外总制处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则: ⑴ ⑴ 首先治疗原发疾病首先治疗原发疾病 ⑵ ⑵ 全面分折临床现象全面分折临床现象, ,分清主次、缓急，分清主次、缓急，依次予以调整和纠正；依次予以调整和纠正； ①①首先积极恢复血容量，纠正缺氧首先积极恢复血容量，纠正缺氧 ②②及时血生化、血气分析检查及时血生化、血气分析检查 纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒 ③③调节电解质调节电解质, ,尤其是钾尤其是钾9/8/2024泸医外总制再再 见见 9/8/2024泸医外总制。