医疗保险基金筹集.ppt

§1 医疗保险基金筹集医疗保险基金筹集一、医疗保险基金筹集概述一、医疗保险基金筹集概述二、医疗保险基金筹集原则及标准二、医疗保险基金筹集原则及标准三、医疗保险基金筹集程序与模式三、医疗保险基金筹集程序与模式第一节第一节 医疗保险基金筹集概述医疗保险基金筹集概述一、医疗保险基金的概念和特性一、医疗保险基金的概念和特性（一（一)概念概念n1．基金．基金n基金是国民经济中基金是国民经济中特定用途特定用途的物资或资金；基金是的物资或资金；基金是为兴办、维持或发展某种事业或为应付某种可能发为兴办、维持或发展某种事业或为应付某种可能发生的意外损失而筹集储备起来的资金生的意外损失而筹集储备起来的资金n 本金：周期性、垫支性、增值性本金：周期性、垫支性、增值性n资金资金n 基金：支付性、无偿性、特定用途基金：支付性、无偿性、特定用途n2．保险基金与医疗保险基金．保险基金与医疗保险基金n（（1）保险基金保险基金它是法定或合同的方式，按损它是法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体和个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组团体和个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的、用于补偿被保险人受到的经济损失织和管理的、用于补偿被保险人受到的经济损失的、货币形态的后备基金。

的、货币形态的后备基金n保险费包括两部分，一部分是利润，管理费用保险费包括两部分，一部分是利润，管理费用另一部分是保险基金另一部分是保险基金n（（2）医疗保险基金）医疗保险基金n保险基金的一种包括保险基金的一种包括商业医疗保险基金和社会医疗保险基商业医疗保险基金和社会医疗保险基金n商业医疗保险基金＜保险费商业医疗保险基金＜保险费n商业医疗保险基金商业医疗保险基金+管理费用管理费用+利润利润=保险费保险费n社会医疗保险基金：社会医疗保险基金：n国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府财政拨款的形式集中起来的，由专门机构管理的以及以政府财政拨款的形式集中起来的，由专门机构管理的专款专用的财务资源专款专用的财务资源n社会医疗保险基金社会医疗保险基金≈保险费保险费n社会医疗保险基金社会医疗保险基金≥保险费保险费（二（二)社会医疗保险基金特性社会医疗保险基金特性n1．医疗保险基金的筹集具有强制性和广泛性．医疗保险基金的筹集具有强制性和广泛性n2．共济互助性．共济互助性n3．公益福利．公益福利 n4．医疗保险基金的给付具有社会化的特点．医疗保险基金的给付具有社会化的特点n5．医疗保险基金运行的直接目的是追求自我平衡．医疗保险基金运行的直接目的是追求自我平衡二、医疗保险基金筹集的意义二、医疗保险基金筹集的意义 1、医疗保险基金筹集是医疗保险制度的基础；、医疗保险基金筹集是医疗保险制度的基础； 2、医疗保险基金筹集是提高医疗保险保障能力的必、医疗保险基金筹集是提高医疗保险保障能力的必要条件；要条件； 3、医疗保险基金筹集是合理负担社会保险费用的需、医疗保险基金筹集是合理负担社会保险费用的需要。

要筹集对象筹集对象政政 府府雇雇 主主雇雇 员员三、医疗保险基金的筹集对象三、医疗保险基金的筹集对象学生学生自由职业者自由职业者（农民工）（农民工）居民居民 1、雇主出资、雇主出资 2、个人出资、个人出资 3、国家补贴、国家补贴 4、基金利息收入、基金利息收入 5、调剂收入、调剂收入 6、转移收入、转移收入 7、其他收入、其他收入四、医疗保险基金的筹集渠道四、医疗保险基金的筹集渠道 1、雇主出资、雇主出资 n指雇主按照雇员工资的一定比例为职工缴纳指雇主按照雇员工资的一定比例为职工缴纳一定数量的保险费一定数量的保险费n属于劳动力再生产费用的一部分，雇主有责属于劳动力再生产费用的一部分，雇主有责任为雇员缴纳大部分的保险费，以体现用人任为雇员缴纳大部分的保险费，以体现用人责任n大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴纳是雇主、雇员各占纳是雇主、雇员各占50%；；n我国，用人单位是医疗保险基金重要的筹资渠道，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998年12月）规定其缴费比例占职工工资总额的6%左右。

n现国内很多城市已超过这一标准，n长沙，7%n广州，8%n镇江，9%n上海，12%2、个人出资、个人出资n医疗保险费用分担机制n优点：扩大了医疗保险的待遇水平；减轻了国家财政负担，有利于国民收入的合理使用和再分配；最重要的是增强了职工的节约意识 n在职工基本医保中，我国，2%n日本，4%-5%n法国，5.5%n新加坡，3%3、国家补贴、国家补贴① 公费医疗制度中，门诊80%，住院90%；②职工基本医保制度中，单位缴费部分在税前列支，国家以少收所得税的形式，负担部分医疗费用； ③居民基本医保制度中，政府资助部分； ④医疗保险基金因不可抗拒的非管理因素造成支大于收时，由政府财政提供补贴 第二节第二节 基金筹集原则及标准基金筹集原则及标准一、医疗保险基金筹集原则一、医疗保险基金筹集原则 1、法制化原则；、法制化原则； 2、多方负担原则；、多方负担原则； 3、、“以收定支、收支平衡、略有结余以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；的原则； 4、基本保障的原则；、基本保障的原则； 5、统一费率的原则；、统一费率的原则； 6、相对稳定原则；、相对稳定原则； 7、现收现付制原则。

现收现付制原则 1、法制化原则、法制化原则 n医疗保险基金的筹集、管理、控制、偿付等 运营有法可依、有法必依、执法必严、违法必究2、多方负担原则、多方负担原则n医疗保障制度改革的核心之一——费用分担；n体现个人、集体、国家的责任；n是国际经验；n扩大医疗保险资金的来源，明确雇主和个人的责任，增强自我保障意识，避免医疗资源浪费3、、“以支定收、收支平衡、略有结余以支定收、收支平衡、略有结余”的原则的原则n即以统筹地区医疗消费水平（支）来确定医疗保险费的收取标准；n医疗保险基金运营目的： 既确保满足劳动者基本医疗消费，又不增加政府、雇主和个人负担，不营利；n医疗保险所承担的疾病风险具有不可预测性、不确定性、复杂性筹集时应略有结余以备不测4、基本保障的原则、基本保障的原则n以国家为主体组织和举办的医疗社会保障是属于法定的基本保障，其基本职能是保障劳动者及其他社会成员的基本医疗保障，因此基本的医疗服务和药品，是医疗保险基金支付的基本内容，因此，反过来说，医疗保险基金的筹集，应以保证满足基本医疗需要为重要前提，如条件允许则在基本保障层次上考虑补充保障层次5、统一费率的原则、统一费率的原则n基金在统筹地区内按统一的费率筹集，实行统一使用和管理，以保证基本医疗保险广覆盖的需求 ，在统筹地区内均衡企业的负担，促进企业间公平竞争；增强互助共济功能，提高风险抵御能力。

6、相对稳定原则、相对稳定原则n在筹集基金中，费率一旦确定，在一定时期应保持相对稳定7、现收现付制原则、现收现付制原则n现收现付模式现收现付模式(非基金式非基金式)：：是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式n作法作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金的储备n这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出基本平衡n从资金的积累状况可以把医疗保险基金的筹集模式分为三类：从资金的积累状况可以把医疗保险基金的筹集模式分为三类：现收现付制，部分积累制，完全积累制就目前的国情来看，现收现付制，部分积累制，完全积累制就目前的国情来看，我国现阶段主要采用现收现付制，即由用人单位和职工个人我国现阶段主要采用现收现付制，即由用人单位和职工个人按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金，刚好能够满足或略大按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金，刚好能够满足或略大于当年的医疗费用支出于当年的医疗费用支出n这种筹资模式的特点是：（这种筹资模式的特点是：（1））“以支定收以支定收”，每年筹集的，每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，并略有结医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，并略有结余；（余；（2）费率调整灵活，易于操作；（）费率调整灵活，易于操作；（3）医疗费用代际）医疗费用代际转移，体现了人与人之间的横向调剂（转移，体现了人与人之间的横向调剂（4）调整和缩小了社）调整和缩小了社会成员之间的收入差距，消除了国民收入初次分配的悬殊，会成员之间的收入差距，消除了国民收入初次分配的悬殊，实现了国民收入二次分配的公平性。

医疗费用支出的频繁性实现了国民收入二次分配的公平性医疗费用支出的频繁性和难以预测性决定了医疗保险基金是一种短期性基金，只能和难以预测性决定了医疗保险基金是一种短期性基金，只能在短期内达到平衡在短期内达到平衡n因此，因此，现阶段我国医疗保险基金要实行现收现付制的筹集模现阶段我国医疗保险基金要实行现收现付制的筹集模式n但是现收现付制也存在一定的缺陷：n（1）无法应对大规模的风险爆发；n（2）不适用经济不景气的时期 ；n（3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出n完全累进模式完全累进模式(基金式基金式)：：是一种以远期纵向收支平衡原是一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集方式则为指导的基金筹集方式n作法：作法：测算经济发展水平、人口、退休比率、工资指数、测算经济发展水平、人口、退休比率、工资指数、预期平均寿命、利率、为生服务状况、患病率后，要求预期平均寿命、利率、为生服务状况、患病率后，要求投保者的单位和个人在整个就业或投保期间，按分摊比投保者的单位和个人在整个就业或投保期间，按分摊比例，以逐月储蓄积累方式筹集社会医疗保险基金例，以逐月储蓄积累方式筹集社会医疗保险基金n特点：特点：A、、可确定在相当长时期内收支平衡的总的平均可确定在相当长时期内收支平衡的总的平均缴费比率；缴费比率；B、、收大于支时，差额可作以后的储备金；收大于支时，差额可作以后的储备金；C、、支大于收时，储备金及其保值增值的收入可弥补差支大于收时，储备金及其保值增值的收入可弥补差额，实现平衡。

额，实现平衡n优点优点：：A、、自筹自用，可增强保险意识；自筹自用，可增强保险意识；B、、可较长时可较长时期抵御风险；期抵御风险；C、、基金来源稳定；基金来源稳定；D、、滞后消费，可积滞后消费，可积累资金；累资金；n缺陷：缺陷：A、、实施难，变量多；实施难，变量多； B、、难以预测变动的利率难以预测变动的利率n部分积累模式部分积累模式(部分基金式部分基金式)：：是一种介于现收是一种介于现收现付与完全积累模式之间混合筹资方式现付与完全积累模式之间混合筹资方式n作法：作法：将近期横向收支平衡和远期纵向收支平将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合衡相结合，在满足近期现实支出需要的同时，，在满足近期现实支出需要的同时，弹性的收费率还要满足较长时期内的基金积累弹性的收费率还要满足较长时期内的基金积累n特点：特点：A、、大量业务（主要活动）是保证医疗大量业务（主要活动）是保证医疗保险基金的现收现付，因而要经常考虑被保险保险基金的现收现付，因而要经常考虑被保险者的现实利益；者的现实利益；B、、少量的业务是建立有限的少量的业务是建立有限的医疗保险积累基金，因而考虑现实的同时，还医疗保险积累基金，因而考虑现实的同时，还要顾及被保险者的长远利益；要顾及被保险者的长远利益；C、、既可抵御大既可抵御大的风险，也不至于加重单位和个人的负担。

的风险，也不至于加重单位和个人的负担n优点：优点：比较实用比较实用缺陷缺陷：：较难操作：要准确测较难操作：要准确测定需求总额、缴费总额、缴费比例定需求总额、缴费总额、缴费比例 第二节第二节 基金筹集原则及标准基金筹集原则及标准二、医疗保险基金筹集标准二、医疗保险基金筹集标准（一）谨慎确定医疗保险的保障范围和水平（一）谨慎确定医疗保险的保障范围和水平 目前我国只能保障目前我国只能保障基本医疗基本医疗，即对改善社会全体公，即对改善社会全体公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献大，民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献大，应该为全体公民所享有的医疗服务或医疗措施，应该为全体公民所享有的医疗服务或医疗措施，现阶段我国基本医疗包括：基本医疗保险现阶段我国基本医疗包括：基本医疗保险药品、药品、诊疗项目和医疗服务设施诊疗项目和医疗服务设施（二）确定合理的筹资比例（二）确定合理的筹资比例 1、用人单位筹资比例的确定、用人单位筹资比例的确定 工资基数的工资基数的6%——12%之间之间 2、个人缴费率的确定、个人缴费率的确定 工资基数的工资基数的2% 三、社会医疗保险基金的构成社会医疗保险基金的构成n社会医疗保险基金的构成取决于用途：支付当前的偿付、支社会医疗保险基金的构成取决于用途：支付当前的偿付、支付运营管理费用、用于将来的应急等。

付运营管理费用、用于将来的应急等n1、个人医疗帐户基金：、个人医疗帐户基金：参保人员门诊就诊、购药及住院个参保人员门诊就诊、购药及住院个人承担等费用数额：职工工资总额的人承担等费用数额：职工工资总额的2%、用人单位缴纳、用人单位缴纳的工资总额的的工资总额的6%中的中的30%，总计达工资总额的，总计达工资总额的3.8%；；n2、社会统筹基金、社会统筹基金(社会共济基金社会共济基金)：由医保机构统一支配，：由医保机构统一支配，用于参保人大病、特病费用支付；用于参保人大病、特病费用支付；n3、储备金：、储备金：用于突发性传染病、流行病等超常风险支付；用于突发性传染病、流行病等超常风险支付；n4、预防保健费：、预防保健费：用于疫苗、体检、防疫等费用支出；用于疫苗、体检、防疫等费用支出；n5、管理费、管理费：用于社会医疗保险事业正常运转的必要费用用于社会医疗保险事业正常运转的必要费用第三节第三节 基金筹集程序与模式基金筹集程序与模式一、基金筹集模式一、基金筹集模式（一）税收模式（一）税收模式（二）强制缴费模式（二）强制缴费模式（三）自由投保模式（三）自由投保模式（四）储蓄账户模式（四）储蓄账户模式（一）收税式（一）收税式n税收式税收式：：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。

n特点特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式n优点优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强n缺陷缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决定资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北欧等），发展中国家不易采用（二）强制缴费模式（二）强制缴费模式n主要见于社会医疗保险的国家这种方式对社主要见于社会医疗保险的国家这种方式对社会经济水平适应性较强该方式的会经济水平适应性较强该方式的特点特点是多方是多方筹资，共同管理其管理形式分为两类：一是筹资，共同管理其管理形式分为两类：一是福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理，形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理，由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在于指定政策法规于指定政策法规n如：德国、韩国、日本如：德国、韩国、日本n1．强制缴费筹资方式的优点．强制缴费筹资方式的优点n资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高；国民收入水平进行调节，灵活性较高；n社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊n社会公平度较高，权力与义务基本一致；社会公平度较高，权力与义务基本一致；n保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低；低；n有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力；制能力；n2. 强制缴费筹资方式的缺点强制缴费筹资方式的缺点n不同社会保险组织的对象之间，以及参保对象不同社会保险组织的对象之间，以及参保对象与非参保对象之间存在一定的不公平性与非参保对象之间存在一定的不公平性n主要实行主要实行“现收现付现收现付”制，在人口老龄化的情制，在人口老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出况下，代际矛盾日渐突出n不同社会保险组织间存在着负担水平和待遇水不同社会保险组织间存在着负担水平和待遇水平的差异平的差异（三）自由投保模式（三）自由投保模式n自由投保式自由投保式：：社会人群可根据各自 情况自愿参保，并缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密切相关。

n特点特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节n优点优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与义务对等；E、国家财政负担轻n缺陷缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国（四）储蓄账户模式（四）储蓄账户模式n储蓄帐户式储蓄帐户式：：国家通过法律规定，强制要求每一个国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗帐户，以防风险建立个人医疗帐户，以防风险n特点：特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险n优点优点：：A、、解决了老龄者筹资和代际矛盾；解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、、提高提高费用意识，增强需方费用制约机制；费用意识，增强需方费用制约机制；C、、满足不同满足不同层次消费者需求，促进医疗机构竞争；层次消费者需求，促进医疗机构竞争；D、、政府负政府负担轻。

担轻n缺陷：缺陷：A、、社会公平一般，低收入者保障能力差；社会公平一般，低收入者保障能力差； B、、缺乏社会共济能力缺乏社会共济能力二、我国医疗保险基金筹集模式的选二、我国医疗保险基金筹集模式的选择择（一）我国医疗保险基金筹集的基本模式（一）我国医疗保险基金筹集的基本模式 ——社会统筹与个人账户相结合社会统筹与个人账户相结合 即通过雇主和雇员按照工资总额的一定比例缴纳基本医即通过雇主和雇员按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金疗保险费，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金 其中，个人缴纳的基本医疗费全部计入个人医疗账户，其中，个人缴纳的基本医疗费全部计入个人医疗账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费用分为两个部分，一部分用用人单位缴纳的基本医疗保险费用分为两个部分，一部分用于建立社会统筹基金，一部分划入个人医疗账户（一般为于建立社会统筹基金，一部分划入个人医疗账户（一般为30%） 实际上是实际上是将德国的社会医疗保险强制缴费模式和新加坡的将德国的社会医疗保险强制缴费模式和新加坡的个人储蓄账户模式相结合的一种个人储蓄账户模式相结合的一种“T”型结构的平衡筹资模型结构的平衡筹资模式。

式 n一方面，在一定区域内的人群一方面，在一定区域内的人群“横向横向”筹集医筹集医疗保险基金，费用共济，风险共担；疗保险基金，费用共济，风险共担；n另一方面，保险费中的部分资金进入个人账户另一方面，保险费中的部分资金进入个人账户进行进行“纵向积累纵向积累”，以劳动者年轻时积累的资，以劳动者年轻时积累的资金弥补年老时的费用缺口自我缓解后顾之忧金弥补年老时的费用缺口自我缓解后顾之忧n在具体操作中，又有三种模式：在具体操作中，又有三种模式：n镇江、九江的镇江、九江的“三段通道三段通道”式，即医疗费用按式，即医疗费用按下列顺序进行支付：个人账户下列顺序进行支付：个人账户——个人自付个人自付——社会统筹基金账户；社会统筹基金账户；n海南、深圳的海南、深圳的“板块板块”式，即个人账户支付门式，即个人账户支付门诊费用，统筹基金支付住院费用；诊费用，统筹基金支付住院费用；n青岛的青岛的“三金模式三金模式”，，n即个人账户支付小额医疗费用；即个人账户支付小额医疗费用；n用人单位管理社会统筹基金中一定数额的调剂用人单位管理社会统筹基金中一定数额的调剂金，支付中等数额的医疗费用；金，支付中等数额的医疗费用；n社会统筹基金支付大额医疗费用。

社会统筹基金支付大额医疗费用n········n社会统筹与个人账户各负其责，社会统筹与个人账户各负其责，n统筹账户：共济互助、分担风险统筹账户：共济互助、分担风险n个人账户：个人积累、费用制约个人账户：个人积累、费用制约（二）当前我国医疗保险基金筹集存在的问题1、企业深化改革带来的严重挑战；、企业深化改革带来的严重挑战； 2、选择性参保；、选择性参保； 3、参保单位不如实申报工资总额，减少缴纳资、参保单位不如实申报工资总额，减少缴纳资金；金； 4、保费不能及时到位，造成死账、呆帐；、保费不能及时到位，造成死账、呆帐； 5、人口老龄化对医疗保险筹资的冲击；、人口老龄化对医疗保险筹资的冲击； 6、经济发展的波动也是医疗保险筹资面临的问、经济发展的波动也是医疗保险筹资面临的问题（三）我国医疗保险基金筹集模式（三）我国医疗保险基金筹集模式的完善的完善 1、加大医疗保险改革的宣传； 2、加强医疗保险筹资的法制建设； 3、严格把好参保单位的参保审核关； 4、强化医疗保险基金征集的催款工作； 5、加强内部管理。